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3.未免疫接种者肥达反应的“O”凝集效价≥1∶80,“H”凝集效价≥1∶160;或恢复期肥达反应的凝集效价比急性期上升4倍以上。
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4.病原学检查可见:①血培养或骨髓培养检出伤寒杆菌;②粪便或尿培养检出伤寒杆菌;③十二指肠引流液培养或十二指肠拉线浸液培养检出伤寒杆菌;④酶联吸附试验检出血液中伤寒杆菌IgM抗体;⑤对流免疫电泳检出血中伤寒杆菌特异性“O”抗体;⑥反向被动血凝试验检出伤寒杆菌鞭毛抗原;⑦斑点酶分析法检出伤寒杆菌细胞膜蛋白;⑧分子生物学方法检出伤寒杆菌DNA。
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具有上述第1~3项可临床诊断为伤寒,如同时具有第4项中之一项可做病原学确诊。
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(五)鉴别诊断
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1.病毒感染 主要是呼吸道病毒和肠道病毒感染,因发热、白细胞减少,易与早期伤寒混淆。但前者起病急,中毒症状轻,多有上呼吸道症状,无脾大,病程一般在1周以内,血清学检查均为阴性。
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2.斑疹伤寒 流行性斑疹伤寒有虱咬史,起病急、高热常伴寒战、脉速、结膜充血和皮疹,剧烈头痛,皮疹于发病后第3~5日出现,数量多,分布广,色暗红,压之不褪色,退疹有色素沉着。白细胞大都正常,血清外斐反应阳性,病程约2周。地方性斑疹伤寒有鼠蚤叮咬史,外斐反应OX19效价多数≥1∶160,病情与流行性斑疹伤寒相似但较轻,平均2周可退热。
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3.败血症 此病多有原发感染灶,起病较急,不规则高热,发热常伴寒战、多汗,中毒症状重,皮肤常见出血点,血培养阳性可确诊。
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4.粟粒性结核 有结核病史或结核接触史,不规则热型,脉速、呼吸急促、有缺氧现象、盗汗,X线胸片示粟粒性病变。
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5.疟疾 尤其恶性疟疾易与伤寒相混淆,但疟疾每日体温波动较大,发热前伴畏寒或寒战,热退时多汗,脾较大质稍硬,贫血明显,外周血及骨髓涂片可发现疟原虫。用有效抗疟药治疗迅速退热,抗生素治疗无效。
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6.恶性组织细胞病 不规则发热,进行性贫血,出血,肝脾及淋巴结肿大,消瘦等。骨髓检查可发现恶性组织细胞,淋巴结活检有助于确诊。
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7.非伤寒沙门菌感染 可表现为胃肠炎型、败血症型、伤寒型与局部化脓感染型,确诊有赖于病原学检查。
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8.风湿热 有咽部感染史、关节肿痛、心脏表现及抗链球菌溶血素“O”抗体升高等。
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[治疗方案]
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(一)一般治疗
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患者应卧床休息,注意消化道隔离。急性期病人饮食为易消化或流质、无渣半流质饮食,至恢复期可逐步改为软食和普食,并增加热量及营养物质,注意避免摄食生硬食物,以免诱发肠出血和肠穿孔。病重不能进食者应补液并注意水、电解质平衡等。
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(二)药物治疗
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1.对症治疗 高热时可物理降温,不宜使用大量退热剂以免发生虚脱。便秘者可用开塞露塞肛或生理盐水低压灌肠,忌用泻剂及高位灌肠。腹胀时可用松节油腹部热敷或肛管排气,饮食中少进牛奶及糖类,禁用新斯的明类药物。腹泻时应注意调整饮食给予低糖低脂饮食,可酌用蒙脱石粉(思密达)、次碳酸铋等收敛药,不宜用止泻剂,以免引起肠胀气。兴奋狂躁者可适当应用地西泮(安定)、水合氯醛或苯巴比妥等镇静剂。中毒症状严重者,可在足量抗生素治疗配合下小剂量使用肾上腺皮质激素,常用氢化可的松1.25~2.5mg/kg加入葡萄糖液中静脉滴注,每日1次,一般不超过3日。
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2.病原治疗 应用第三代头孢菌素中的头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他啶等,应用头孢哌酮+舒巴坦、阿莫西林+克拉维酸治疗的效果好。对于非耐药菌株引起者,可选用阿莫西林、复方新诺明(SMZco)。抗生素疗程为2~3周。并发骨髓炎者疗程4~6周,并发脑膜炎者4周。大剂量阿莫西林可用于慢性带菌者的治疗。
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3.支持疗法 对重症者可适当使用血液制品、氨基酸等,以提高机体的免疫功能。
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[病情观察]
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(一)观察内容
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1.病程中应注意观察体温、脉搏、血压、面色、腹部及粪便情况。分析化验检查结果,注意有无水、电解质与酸碱平衡失调。
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2.注意有无并发症表现。如反复咳嗽,提示支气管肺炎可能;有面色苍白、心悸,提示中毒性心肌炎可能,注意心脏听诊与心电图检查;出现肝肿大、肝区疼痛、黄疸,提示中毒性肝炎可能。如有便血,应注意肠出血。
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(二)动态诊疗
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1.治愈标准 治疗后体温逐渐正常,消化道或呼吸道等症状消失,血培养阴性,停药1周后大便培养至少2次阴性,恢复期无再燃与复发,无并发症者为治愈。
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