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儿科住院医师手册（第二版） 第二十一节 感染性休克
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感染性休克（septic shock）又称脓毒性休克，是指脓毒症（sepsis）出现的循环功能障碍。脓毒症是指感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。在感染性休克发生过程中，可有低血容量性休克、心源性休克、DIC、SIRS多器官功能障碍综合征（MODS）等参与。根据感染性休克的血流动力学，可分为高排低阻型或暖休克与低排高阻型或冷休克。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 询问是否有发热、畏寒或寒战、腹胀、呕吐、腹泻、脓血便、黄疸、关节痛、皮疹、皮肤黏膜出血、淤斑、四肢厥冷、皮肤苍白或潮红、尿少或无尿、呼吸困难、头痛、嗜睡、抽搐、意识改变甚至昏迷等。
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2．过去史 询问近期是否有皮肤感染病灶如毛囊炎、疖肿、脓疱疮、新生儿脐炎，有无中耳炎、肺炎、肠炎、皮肤烧伤或烫伤、脑膜炎、细菌性痢疾、败血症、白血病、肿瘤、结缔组织病、急性化脓性胆管炎、心肌炎、急性坏死性胰腺炎等病史。
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3．个人史 询问有无接种各种传染病疫苗。
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4．家族史 询问家庭成员中近期是否有发热、感染性疾病、脑膜炎、细菌性痢疾的情况。
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（二）体格检查
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注意血压、脉压差、心率、脉搏、呼吸、神志情况、体温变化及热型，小婴儿、重度营养不良患儿可不发热或表现为体温不升。注意有无精神萎靡、烦躁、意识改变、面色苍白或青灰、四肢厥冷、心率加快、脉搏细弱、心音低纯、气促、血压下降、脉压差变小、皮肤出血点、淤斑、皮疹、关节肿胀、肝脾大、黄疸、腹部压痛、脑膜刺激征、毛细血管充盈时间延长等。
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（三）辅助检查
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1．实验室检查 细菌感染时外周血检查白细胞总数明显升高，严重时或革兰阴性菌败血症时不高或降低，中性分类增多，核左移，可见中毒颗粒。休克时血液浓缩，可有血红蛋白升高。并发DIC时有血小板减少与凝血功能异常，D－二聚体阳性。血清C反应蛋白（CRP）升高。败血症者血液或骨髓普通培养、厌氧菌培养和L型细菌培养可呈阳性。流行性脑脊髓膜炎病人的皮肤淤点涂片可见脑膜炎球菌，脑脊液有化脓性脑膜炎改变。中毒性菌痢者粪便检查有脓细胞、吞噬细胞、红细胞，细菌培养有痢疾杆菌。
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2．特殊检查 根据原发病不同，可进行X线胸片、B超、脓肿穿刺检查等。
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（四）诊断要点
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1．感染性休克诊断标准（2006年中华儿科学会急救学组制订）
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为脓毒症出现的心血管功能障碍，即在1小时内静脉输入等张液体≥40ml/kg仍具有以下第（1）或第（2）项，同时具有第（3）项，可诊断为感染性休克。
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（1）血压下降且＜该年龄组第5百分位或收缩压＜该年龄组正常值2个标准差以下；
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（2）需用血管活性药物才能维持血压在正常范围（每分钟多巴胺＞5μg/kg，或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素）；
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（3）具备下列五项中的两项：①不可解释的代谢性酸中毒，碱缺失＞5mmol/L；②动脉血乳酸升高为正常上限2倍以上；③无尿，每小时尿量＜0.5ml/kg；④毛细血管再充盈时间延长＞5秒；⑤中心和周围温差＞3℃。
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2．脓毒症诊断标准（2006年中华儿科学会急救学组制订）见表5-4。
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表5-4 儿科脓毒症定义
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（1）全身炎症反应综合征（SIRS） 至少出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞计数异常（见表5-5）
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1）中心温度（口腔、直肠）＞38.5℃或＜36.0℃
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2）心动过速，平均心率＞同年龄组正常值2个标准差以上（无外部刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.5～4小时；或＜1岁出现心动过缓，平均心率＜同年龄组值第10百分位以下（无外部迷走神经刺激及先天性心脏病，亦未使用β受体阻滞剂），或不可解释的持续性减慢超过0.5小时
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