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2.判断小儿结核病活动性的参考指标 ①结核菌素试验≥20mm;②<3岁,尤其是<1岁患儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性;③有发热及其他结核中毒症状;④排出物中找到结核菌;⑤胸部X线检查显示活动性原发性肺结核改变;⑥血沉加快而无其他原因解释;⑦纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变。
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(五)鉴别诊断
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1.上呼吸道感染、支气管炎 可有发热、咳嗽等上呼吸道症状,但无长期低热等结核中毒症状。
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2.百日咳 一般为痉挛性咳嗽及咳后的鸡鸣样吸气性吼声。
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3.风湿热、伤寒等 均可有高热,咳嗽等上呼吸道症状,但前者可有关节及心脏等症状,后者肥达反应阳性等可予以鉴别。
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4.各种肺炎、支气管扩张 临床症状可与结核相似,但X线有其特征性改变,结核菌素试验不呈强阳性。
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5.纵隔肿瘤 X线胸片、CT有其特征性肿瘤改变,病理检查可鉴别。
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6.支气管异物 X线检查可表现为肺不张、肺实变、反复肺部感染,但有异物吸入史,结核菌素试验不呈强阳性。
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[治疗方案]
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(一)一般治疗
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注意营养,选用富含蛋白质和维生素的食物。有明显结核中毒症状的高度衰弱者应卧床休息。居住环境阳光充足,空气流通。避免接触麻疹、百日咳等传染病。
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(二)药物治疗
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1.抗结核治疗原则 应用全程督导短程治疗(DOTS),原则为:①早期治疗;②适宜剂量;③联合用药;④规律用药;⑤坚持全程;⑥分段治疗。
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2.抗结核药物治疗
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(1)无明显症状的原发性肺结核 选用标准疗法,每日服用帕司烟肼(力克肺疾或核清)或异烟肼、合用利福平和(或)乙胺丁醇,疗程9~12个月。帕司烟肼每日20mg/kg,每日1次口服。异烟肼每日10~15mg/kg,每日清晨1次空腹口服。利福平每日10mg/kg,每日清晨1次空腹口服。乙胺丁醇每日15~20mg/kg,分1~2次口服。
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(2)活动性原发性肺结核 宜采用DOTS,强化治疗阶段宜用3~4种杀菌药,如合用帕司烟肼(或异烟肼)、利福平、吡嗪酰胺,2~3个月后进入巩固治疗阶段,合用帕司烟肼(或异烟肼)、利福平或加用乙胺丁醇治疗4~7个月。总疗程6~9个月。强化治疗阶段开始时,异烟肼可静脉滴注,每日10mg/kg,每日1次,2周后病情好转可口服异烟肼;利福平(立复欣)也可静脉滴注,每日10mg/kg,每日1次,2周后病情好转可改口服;吡嗪酰胺每日20mg/kg,分3次口服。同时口服维生素B6,每次10mg,每日3次。
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[病情观察]
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(一)观察内容
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治疗后注意观察患儿体温、食欲、咳嗽情况、盗汗情况、淋巴结肿大情况、体重变化、疱疹性结膜炎与皮肤结节性红斑的改变等。复查血沉、X线胸片、病原学检查等。
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(二)动态诊疗
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1.无明显症状的原发性肺结核可在门诊治疗,活动性原发性肺结核的强化治疗阶段应住院治疗。治愈标准为经抗结核正规治疗临床症状消失,血沉恢复正常,X线阳性表现消失,治疗疗程结束,随访3年无复发。
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2.预防性抗结核治疗适应证为:①密切接触家庭内开放性肺结核者;②<3岁婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者;③结核菌素试验新近由阴性转阳性者;④结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者;⑤结核菌素试验阳性,新患麻疹或百日咳小儿;⑥结核菌素试验阳性小儿须长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者。方法为口服异烟肼,每日10 mg/kg,疗程6~9个月。
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[临床经验]
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(一)诊断方面
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1.在病史采集中,结核接触史非常重要,肯定的结核接触史对诊断颇有帮助。小儿的肺结核早期主要表现为低热与结核中毒症状,呼吸道表现不明显。如出现呼吸道表现,如咳嗽、多痰、咯血、呼吸困难等,提示病情已很严重。
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