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儿科住院医师手册（第二版） 第二十四节 结核性脑膜炎
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结核性脑膜炎（tuberculous meningitis）简称结脑，是结核杆菌侵犯中枢神经系统而引起的最严重的结核病。结脑常在结核原发感染后3个月到1年内发生，多见于1～3岁的婴幼儿。结脑可为全身性粟粒性结核病的一部分，通过血行播散而来。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 询问有无发热、食欲不振、疲乏、盗汗、消瘦等结核中毒症状，有无烦躁、性格改变、头痛、呕吐、嗜睡、抽搐、神志不清、尿量改变、大小便失禁。
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2．过去史 询问有无结核病接触史、既往结核病史、近期急性传染病史。有无疱疹性结膜炎与皮肤结节性红斑病史。
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3．个人史 询问有无卡介苗接种史。
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4．家族史 询问家庭、邻居、幼儿园或学校中是否有人近期患活动性肺结核。
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（二）体格检查
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1．注意有无体温升高、消瘦、面色萎黄、精神萎靡。对婴儿检查有无蹙眉皱额、凝视、嗜睡、前囟隆起、颅缝裂开、头皮静脉怒张、头围增大。有无脑膜刺激征、颈强直、脑神经瘫痪、定向障碍、意识障碍、运动障碍、语言障碍、肌张力增强、角弓反张。眼底镜检查有无视乳头水肿、视神经炎、脉络膜粟粒状结核结节。注意检查呼吸、腱反射、浅反射、瞳孔大小与对光反射。
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2．注意双上臂有无卡介苗接种后瘢痕。有无皮肤红色划纹征、皮肤粟粒疹。
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（三）辅助检查
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1．实验室检查 脑脊液检查压力增高，外观透明、微混或呈毛玻璃样，白细胞多为（50～500）×106/L，分类以淋巴细胞为主，蛋白含量增高，糖与氯化物降低。蛛网膜下腔阻塞时，脑脊液中可呈黄色，静置12～24小时后有蜘蛛网状薄膜形成。取脑脊液、脑脊液薄膜或脑脊液离心沉淀物涂片做抗酸染色有抗酸杆菌。免疫学方法检测脑脊液结核菌抗原可阳性。血与脑脊液PPD-IgM或PPD-IgG可升高。脑脊液结核菌培养可阳性。分子生物学方法可检出脑脊液中结核菌DNA。脑脊液腺苷脱氨酶（ADA）升高＞9U/L。
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2．特殊检查 结核菌素试验阳性。X线胸片检查可有结核病灶。脑CT或磁共振（MRI）检查在早期可正常，中晚期可见结核瘤，基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化，脑室扩大，脑水肿。急性期脑电图检查异常。
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（四）诊断要点
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1．有明显结核病接触史或有既往结核病史。可有近期急性传染病史。可无卡介苗接种史。
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2．早期有结核中毒症状及性格改变；中期有头痛、不明原因的呕吐、嗜睡、烦躁，脑膜刺激征阳性，幼婴儿前囟隆起，可出现面神经麻痹等脑神经障碍；晚期惊厥、昏迷。
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3．结核菌素试验阳性和（或）X线胸片检查阳性发现。
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4．脑脊液压力增高，外观透明、微混或呈毛玻璃样，白细胞多为（50～500）×106/L，分类以淋巴细胞为主，蛋白含量增高，糖与氯化物降低。蛛网膜下腔阻塞时，脑脊液中可呈黄色，静置12～24小时后有蜘蛛网状薄膜形成。
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5．排除化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、新型隐球菌脑膜炎等中枢神经系统疾病。
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6．结核菌检查可见：①脑脊液、脑脊液薄膜或脑脊液离心沉淀物涂片的抗酸染色发现抗酸杆菌；②免疫学方法检测脑脊液结核菌抗原阳性；③脑脊液PPD-IgM或PPD-IgG升高；④脑脊液结核菌培养阳性；⑤分子生物学方法检出脑脊液中结核菌DNA。
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具有上述第1～5项可临床诊断为结核性脑膜炎，如同时具有第6项中任何一项可做病原学确诊。
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（五）鉴别诊断
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1．化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎起病多急骤，病情进展迅速，周围血象白细胞升高，以中性粒细胞为主。脑脊液外观混浊，细胞数多＞1 000×106/L，以中性粒细胞为主，涂片或培养可找到化脓性致病菌。
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2．病毒性脑膜炎 发病较急，早期脑膜刺激征较明显，周围血象示白细胞总数正常或偏低，脑脊液外观清亮或微混，细胞数多在正常至200×106/L，以淋巴细胞为主，蛋白含量轻度增高，糖及氯化物含量正常。
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