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1700603600 儿科住院医师手册(第二版) [:1700594548]
1700603601 儿科住院医师手册(第二版) 第二十四节 结核性脑膜炎
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1700603603 结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)简称结脑,是结核杆菌侵犯中枢神经系统而引起的最严重的结核病。结脑常在结核原发感染后3个月到1年内发生,多见于1~3岁的婴幼儿。结脑可为全身性粟粒性结核病的一部分,通过血行播散而来。
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1700603605 [诊断步骤]
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1700603607 (一)病史采集
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1700603609 1.现病史 询问有无发热、食欲不振、疲乏、盗汗、消瘦等结核中毒症状,有无烦躁、性格改变、头痛、呕吐、嗜睡、抽搐、神志不清、尿量改变、大小便失禁。
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1700603611 2.过去史 询问有无结核病接触史、既往结核病史、近期急性传染病史。有无疱疹性结膜炎与皮肤结节性红斑病史。
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1700603613 3.个人史 询问有无卡介苗接种史。
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1700603615 4.家族史 询问家庭、邻居、幼儿园或学校中是否有人近期患活动性肺结核。
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1700603617 (二)体格检查
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1700603619 1.注意有无体温升高、消瘦、面色萎黄、精神萎靡。对婴儿检查有无蹙眉皱额、凝视、嗜睡、前囟隆起、颅缝裂开、头皮静脉怒张、头围增大。有无脑膜刺激征、颈强直、脑神经瘫痪、定向障碍、意识障碍、运动障碍、语言障碍、肌张力增强、角弓反张。眼底镜检查有无视乳头水肿、视神经炎、脉络膜粟粒状结核结节。注意检查呼吸、腱反射、浅反射、瞳孔大小与对光反射。
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1700603621 2.注意双上臂有无卡介苗接种后瘢痕。有无皮肤红色划纹征、皮肤粟粒疹。
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1700603623 (三)辅助检查
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1700603625 1.实验室检查 脑脊液检查压力增高,外观透明、微混或呈毛玻璃样,白细胞多为(50~500)×106/L,分类以淋巴细胞为主,蛋白含量增高,糖与氯化物降低。蛛网膜下腔阻塞时,脑脊液中可呈黄色,静置12~24小时后有蜘蛛网状薄膜形成。取脑脊液、脑脊液薄膜或脑脊液离心沉淀物涂片做抗酸染色有抗酸杆菌。免疫学方法检测脑脊液结核菌抗原可阳性。血与脑脊液PPD-IgM或PPD-IgG可升高。脑脊液结核菌培养可阳性。分子生物学方法可检出脑脊液中结核菌DNA。脑脊液腺苷脱氨酶(ADA)升高>9U/L。
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1700603627 2.特殊检查 结核菌素试验阳性。X线胸片检查可有结核病灶。脑CT或磁共振(MRI)检查在早期可正常,中晚期可见结核瘤,基底节阴影增强,脑池密度增高、模糊、钙化,脑室扩大,脑水肿。急性期脑电图检查异常。
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1700603629 (四)诊断要点
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1700603631 1.有明显结核病接触史或有既往结核病史。可有近期急性传染病史。可无卡介苗接种史。
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1700603633 2.早期有结核中毒症状及性格改变;中期有头痛、不明原因的呕吐、嗜睡、烦躁,脑膜刺激征阳性,幼婴儿前囟隆起,可出现面神经麻痹等脑神经障碍;晚期惊厥、昏迷。
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1700603635 3.结核菌素试验阳性和(或)X线胸片检查阳性发现。
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1700603637 4.脑脊液压力增高,外观透明、微混或呈毛玻璃样,白细胞多为(50~500)×106/L,分类以淋巴细胞为主,蛋白含量增高,糖与氯化物降低。蛛网膜下腔阻塞时,脑脊液中可呈黄色,静置12~24小时后有蜘蛛网状薄膜形成。
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1700603639 5.排除化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、新型隐球菌脑膜炎等中枢神经系统疾病。
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1700603641 6.结核菌检查可见:①脑脊液、脑脊液薄膜或脑脊液离心沉淀物涂片的抗酸染色发现抗酸杆菌;②免疫学方法检测脑脊液结核菌抗原阳性;③脑脊液PPD-IgM或PPD-IgG升高;④脑脊液结核菌培养阳性;⑤分子生物学方法检出脑脊液中结核菌DNA。
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1700603643 具有上述第1~5项可临床诊断为结核性脑膜炎,如同时具有第6项中任何一项可做病原学确诊。
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1700603645 (五)鉴别诊断
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1700603647 1.化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎起病多急骤,病情进展迅速,周围血象白细胞升高,以中性粒细胞为主。脑脊液外观混浊,细胞数多>1 000×106/L,以中性粒细胞为主,涂片或培养可找到化脓性致病菌。
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1700603649 2.病毒性脑膜炎 发病较急,早期脑膜刺激征较明显,周围血象示白细胞总数正常或偏低,脑脊液外观清亮或微混,细胞数多在正常至200×106/L,以淋巴细胞为主,蛋白含量轻度增高,糖及氯化物含量正常。
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