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1700603651 3.新型隐球菌脑膜炎 起病更为缓慢,病程更长,病初无发热史。可有长期使用广谱抗生素和(或)免疫抑制剂史。家中常饲养鸽子。头痛特别剧烈为其特点,症状有时可自行缓解。脑脊液中蛋白、细胞数升高,糖显著降低,墨汁染色可见隐球菌的厚荚膜菌体。结核菌素试验阴性。
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1700603653 4.脑肿瘤 一般无发热史,有颅高压症状与局灶定位症状,脑脊液改变较轻微,结核菌素试验阴性,脑部CT或MRI可发现肿瘤。
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1700603655 [治疗方案]
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1700603657 (一)一般疗法
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1700603659 应卧床休息,加强护理,做好口腔、皮肤的清洁护理,对昏迷患儿可予鼻饲或全静脉营养,以保证足够热量。应经常变换体位,防止褥疮和坠积性肺炎。
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1700603661 (二)药物治疗
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1700603663 1.抗结核治疗
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1700603665 (1)强化治疗阶段 疗程3~4个月。联合使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素,其中异烟肼每日15~20mg/kg,将全日量的1/2静脉滴注,余量口服,2周后病情好转可全部口服异烟肼或帕司烟肼。利福平(立复欣)也可静脉滴注,每日10mg/kg,每日1次,2周后病情好转可改口服。吡嗪酰胺每日20~30mg/kg,分3次口服。链霉素不易通过血脑屏障,可加用于治疗结脑外的结核病灶,但须进行电测听以防耳毒性。也可用毒性小于链霉素的阿米卡星,每日8mg/kg,每日1次静脉滴注。
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1700603667 (2)巩固治疗阶段 继用帕司烟肼或异烟肼,合用利福平。抗结核药物总疗程不少于12个月,或待脑脊液恢复正常后继用异烟肼治疗6个月,利福平9~12个月。
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1700603669 2.糖皮质激素 早期使用效果好。常用泼尼松每日1~2mg/kg,每日总量<45mg,1个月后逐渐减量,疗程8~12周。
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1700603671 3.降低颅内高压
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1700603673 (1)脱水剂 常用20%甘露醇,剂量每次0.5~1g/kg,于30分钟内快速静脉推注,4~6小时1次。
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1700603675 (2)醋氮酰胺 剂量为每日20~30mg/kg,分2~3次口服,或间歇服(服4日、停3日)。
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1700603677 (3)糖皮质激素 常用地塞米松,一般可按0.2~0.4mg/kg,每6小时1次用药,12~24小时后有明显降颅内压作用。
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1700603679 4.对症治疗
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1700603681 (1)惊厥的处理 予以吸氧,镇静如地西泮(安定)每次0.1~0.3mg/kg,静脉注射;或苯巴比妥5~8 mg/kg,肌内注射。必要时予以20%甘露醇0.25~0.5g/kg脱水。
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1700603683 (2)水、电解质紊乱的处理 稀释性低钠血症可用3%氯化钠液静脉滴注,每次6~12ml/kg,可提高血钠5~10mmol/L,同时控制入水量。脑性失盐综合征可用2∶1等张含钠液补充部分失去的体液后,酌情补以3%氯化钠液以提高血钠浓度。低钾血症可用含0.2%氯化钾的等张液静脉滴注,或口服补钾。
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1700603685 (三)其他治疗
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1700603687 1.侧脑室穿刺引流 适用于急性脑积水而其他降颅压措施无效或疑有脑疝形成时,引流量根据脑积水严重程度而定,一般每日50~200ml。持续引流时间为1~3周。有室管膜炎时可予侧脑室内注药。
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1700603689 2.腰穿减压和鞘内注药 适用于:①颅内压较高,应用糖皮质激素及甘露醇后效果不明显,但不急需做侧脑室引流或没有做侧脑室引流的条件者;②脑膜炎症控制不好以致颅内压难以控制者;③脑脊液蛋白量>3.0g/L以上。鞘内注药在>3岁患儿每次注入异烟肼20~50mg,地塞米松2mg;<3岁剂量减半。开始为每日1次,1周后改为隔日1次、1周2次、1周1次,共10~20次。
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1700603691 [病情观察]
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1700603693 (一)观察内容
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1700603695 注意观察结核中毒症状有无改善,注意脑膜刺激征、颈强直、脑神经瘫痪、惊厥、瞳孔大小与对光反射、视乳头水肿等的变化。治疗后及时复查脑脊液。
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1700603697 (二)动态诊疗
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1700603699 治愈标准为:经正规抗结核治疗及积极的对症处理,临床症状消失,脑脊液正常,疗程结束后2年无复发。好转标准为:经正规抗结核治疗及积极的对症处理,临床症状消失、脑脊液正常可出院,带药回家完成整个疗程。定期门诊随访。
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