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(一)一般治疗
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暂禁食,空气灌肠复位成功后6~8小时进流质,逐渐过渡到正常饮食。
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(二)药物治疗
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有明显脱水休克时应先给予补液纠正水与电解质紊乱。
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(三)其他治疗
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1.B超下水压灌肠或X线空气灌肠复位 将气囊肛管置入直肠内,用自动控制压力仪,将压力从60mmHg逐渐调高,不超过100mmHg,见到套叠影逆行推进,由大变小至消失,大量液体或气体进入回肠,提示复位成功。灌肠前肌内注射山莨菪碱解痉,灌肠后口服0.5~1g活性炭,6~8小时有炭末排出,表示肠套叠已整复。禁忌证:①发病超过48小时,全身情况差,如有脱水、精神萎靡、高热、休克等;②严重腹胀、腹膜刺激征或X线平片有多个液平面;③套叠头部已达脾曲,肿物硬而张力大;④多次复发疑有器质性疾病;⑤小肠型肠套叠。
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2.手术复位 空气灌肠复位失败,病程超过48小时或有明显腹胀及腹膜刺激征者,应急症手术,如病程虽未超过48小时,但病情严重怀疑有肠坏死者,亦考虑手术。
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[病情观察]
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(一)观察内容
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1.经灌肠复位,拔出肛管后排出大量粪便,患儿安静入睡,停止呕吐,腹部包块消失,肛门排气,表明症状缓解,肠套解除;如仍然烦躁不安,阵发性哭闹,腹部包块仍存在,注意肠套叠未复位或重新发生套叠,应及时处理。
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2.观察生命体征及意识状态,注意有无水、电解质紊乱,出血及腹膜炎等征象,做好术前准备。
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(二)动态诊疗
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1.疑有肠套叠的患儿,24小时内首选B超下水压灌肠复位。有禁忌证者应进行手术治疗,视病情选择肠切除吻合及肠造瘘等。发生腹膜炎者须积极进行抗生素治疗与抗休克、维持水电解质及酸碱平衡的治疗。
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2.对由恶性淋巴瘤、梅克尔憩室、肠息肉、肠肿瘤、肠蛔虫症、过敏性紫癜等引起的继发性肠套叠,复位可能未必成功,即使成功也有可能再发,故宜早期手术或针对原发病进行相应治疗。
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[临床经验]
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(一)诊断方面
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1.遇到小儿腹痛时,先区分痉挛性腹痛与炎症性腹痛。痉挛性腹痛的特点是腹痛时在床上打滚、四肢乱动;炎症性腹痛的特点是腹痛时呈屈膝缩腹状,在床上不动。门诊对于阵发性哭闹的婴幼儿,首先要想到肠套叠。肠套叠婴儿哭闹时双手紧抓住家长衣服,极力大声哭叫,有恐惧感,这是肠痉挛等其他腹痛时所没有的表现。腹部包块的触诊应在患儿入睡后,用温暖的一个手指尖缓慢进行深触诊,由右下至右上,再至脐上,常可触及腊肠样肿块。这是诊断本病最有价值的体征。如未触及腊肠样肿块,但症状典型,应进行B超下水压灌肠检查,以便及早诊断。
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2.年长儿的慢性肠套叠多为不完全性肠梗阻。患儿多无呕吐、血便,有阵发性腹痛但不剧烈,仍可排大便,腹部X线平片可无气液平,常在腹痛数天后就诊,多误诊为肠痉挛。肠痉挛多在排便后缓解,因此,对与排便无关的阵发性腹痛的年长儿,也须注意肠套叠的可能,应及时进行B超下水压灌肠或透视下空气灌肠检查。
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(二)治疗方面
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在水压或空气灌肠复位过程中,年龄愈小,肠壁愈薄,愈易引起穿孔,故对3~4个月的婴儿应特别谨慎,应缓慢增加压力。如逐渐加压而肠套叠阴影不移动,形态无变化,应放弃灌肠复位而改为手术治疗。
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(三)医患沟通
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向家长说明选择治疗方法的理由和目的,使其了解病情,解除家长的心理负担,争取对治疗的支持和配合。进行灌肠复位有引起灌肠穿孔、休克甚至死亡的可能,一旦发生穿孔须立刻手术,应事先告知家长,必要时家长在病历上签名以示同意,以避免医疗纠纷。
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(四)病历记录
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在病史中记录有无肠套叠的各种诱因,如更换饮食、腹泻等。病程记录中记载病情及变化、确诊依据、治疗方法、复位后患儿的情况,在出院小结中记录指导饮食的内容和观察康复的指标。
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