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儿科住院医师手册（第二版） 第八节 病毒性心肌炎
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病毒性心肌炎是由于病毒侵犯心肌，引起心肌细胞变性、坏死和间质炎症从而导致不同程度的心功能障碍和全身症状的病毒感染性疾病。引起心肌炎的病毒中以柯萨奇病毒B组最常见，其次为柯萨奇病毒A组。其他有埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、肝炎病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒及流行性腮腺炎病毒等。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 询问患儿最近1～3周内有无上呼吸道感染或腹泻等病毒感染症状，询问患儿有无心前区不适、胸闷、气短、晕厥、乏力、恶心、呕吐、腹痛、肌痛、呼吸困难、多汗、皮肤湿冷等症状，有无烦躁不安、面色苍白或口唇发绀现象。
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2．过去史 询问既往有无风湿病史，有无先天性心脏病史。
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3．个人史 询问曾接受哪些预防接种。
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4．家族史 询问家属中有无病毒感染病人，有无类似心脏病患者。
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（二）体格检查
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1．一般表现 一般病人面色欠佳。血压正常，心源性休克者面色苍白、血压下降、皮肤湿冷、呼吸困难、脉搏细弱。严重心律失常时可晕厥。合并心力衰竭者端坐呼吸、面色苍白或发绀，两肺可出现湿啰音及肝脏增大，病程迁延者可有水肿。
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2．心脏检查 心界可扩大，心尖部第一音低钝，心动过速或过缓，心律紊乱，部分有奔马律，可听到心包摩擦音，心尖部轻度收缩期杂音。
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（三）辅助检查
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1．实验室检查 血清门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，血清肌酸激酶（CK）增高，其中主要是同工酶CK-MB增高为主。乳酸脱氢酶（LDH）升高，其中主要是同工酶LDH1增高。α羟丁酸脱氢酶（αHBDH）升高。肌钙蛋白I（CTnI）和肌钙蛋白T（CTnT）早期增高。少数患儿抗心肌抗体阳性。疾病早期可从咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液中分离出病毒，但需结合血清抗体测定才更有意义。采用免疫学方法，如恢复期血清同型病毒抗体滴度比急性期血清升高或下降4倍以上有诊断意义；应用免疫荧光技术及免疫电子显微镜检查等方法证实心肌标本中确有某一病毒的存在；应用PCR或病毒核酸探针原位杂交法，可从患儿血中查到病毒核酸。
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2．特殊检查 心电图表现S-T段及T波改变，QRS波群低电压，严重者可出现Q-T间期延长。窦性心动过速，各种心律失常其中以室性早搏最多见；胸片可见心胸比例增大；超声心动图可见心脏扩大，心脏收缩功能减低。
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（四）诊断要点
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1．临床诊断依据（2000年中华儿科学会心血管学组制订）
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（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。
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（2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。
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（3）心电图改变出现以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T改变，持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞、完全性右或左束支传导阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。
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（4）血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）或心肌肌钙蛋白（CTnI或CTnT）增高。
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2．病原学诊断依据
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（1）确诊指标 从患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下情况之一者可确诊心肌炎由病毒引起：①分离到病毒。②用病毒核酸探针查到病毒核酸。③特异性病毒抗体阳性。
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（2）参考依据 有以下情况之一者结合临床表现可考虑心肌炎由病毒引起：①从患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高4倍以上。②病程早期患儿血液中特异性病毒IgM抗体阳性。③用病毒核酸探针从患儿血液中查到病毒核酸。
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3．确诊依据
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（1）具备上述临床诊断依据中的2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1～3周有病毒感染的证据支持诊断。
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