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表8-3 室上性心动过速与室性心动过速鉴别
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项别 室上性心动过速 室性心动过速 病史 常有反复发作，多无器质性心脏病史 较少反复发作，多在严重心脏病的基础上发生 查体 心率快而匀齐，心音强度一致，颈静脉搏动与心率一致 心率多＜230次／分，不匀齐，心音不一致，颈静脉搏动与心率不一致 刺激迷走神经 有效 无效 心电图 P-R间期正常，QRS波正常，P波形态异常，发作开始可先有房性或交界性早搏 QRS波宽大畸形，P波消失或呈房室分离 ［治疗方案］
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（一）一般治疗
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1．潜水反射法 可提高迷走神经张力。用4～5℃的湿毛巾敷患儿面部，每次10～15秒，隔3～5分钟可重复再用，一般不超过3次，此法适用于新生儿、小婴儿。对年长儿可令其吸气后屏气，再将面部浸入5℃冷水中，未终止者停数分钟后可重复1次。
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2．压迫颈动脉窦法 用于年长儿。病人仰卧，头略后仰、侧颈；在甲状软骨水平触到右侧颈动脉搏动后，用大拇指向颈椎横突方向压迫，以按摩为主，每次5～10秒，一旦转律，立即停止，如无效，再试压左侧。禁忌两侧同时压迫。
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3．刺激咽部 以压舌板或手指刺激患儿咽部，使之产生恶心、呕吐。
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4．屏气法 用于较大儿童，让患儿深吸气后屏气10～20秒。
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（二）药物治疗
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1．洋地黄类药物 平均复律时间2小时。用于发作＞24小时、病情较重或合并心力衰竭者。禁忌证：①室性心动过速或洋地黄中毒引起的室上性心动过速者；②逆传型房室折返性心动过速。低血钾、心肌炎、伴房室传导阻滞者慎用。一般采用快速饱和法。毛花甙丙（西地兰）饱和量，＜2岁0.03mg/kg，＞2岁0.04mg/kg；地高辛饱和量，＜2岁0.04mg/kg，＞2岁0.03mg/kg，总量不超过1.5mg/kg。均先以半量静脉推注，余量每6～8小时后分2次静脉推注。12小时内完成饱和量。
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2．普罗帕酮（心律平） 平均复律时间8分钟。剂量为每次1～1.5mg/kg，溶于10ml葡萄糖溶液中，静脉缓慢推注10～15分钟。无效者可于10～20分钟后重复1～2次。有效时可改为口服，剂量每次5mg/kg，每6～8小时1次。有心力衰竭、房室传导阻滞者禁用。
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3．β1受体阻滞剂 可用于预激综合征或自律性室上性心动过速。常用美托洛尔，小儿静脉注射剂量为每次0.05～0.1mg/kg，以5％葡萄糖溶液稀释后缓慢静脉推注，时间5～10分钟，5分钟后可重复1次。总量1.5mg/kg。重度房室传导阻滞，伴有哮喘症及心力衰竭者禁用。
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4．维拉帕米（异搏定） 剂量为每次0.1～0.3mg/kg，静脉滴注或缓慢静脉推注，每分钟不超过1mg，每次最大量＜3mg。可间隔15～20分钟重复1次，不超过3次，总剂量＜15mg。有心力衰竭、低血压、逆传型房室折返性心动过速、新生儿和3个月以下的婴儿禁用。
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5．三磷酸腺苷（ATP） 平均复律时间20秒。有房室传导阻滞及窦房结功能不全者慎用。剂量新生儿、婴儿每次3～5mg，幼儿每次5～10mg，年龄较大儿童每次10～15mg，在3～5秒内快速静脉推注，如无效，3分钟后可重复第2剂，副作用有面色潮红、恶心、呕吐、头痛、窦性心动过缓、房室传导阻滞等，多持续数秒钟消失。若心动过缓、窦性停搏不消失，可用氨茶碱解救，剂量5～6mg/kg，静脉推注。
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6．胺碘酮 主要用于顽固性病例，尤其是用于普罗帕酮（心律平）治疗无效者或疗效较差者。负荷量5mg/kg，用5％的葡萄糖稀释后静脉推注30分钟以上，维持量每日10～15mg/kg；或每分钟5～10μg/kg静脉滴注，注意避光。口服每日10～15 mg/kg，分3次口服，7天后减量为每日6～10mg/kg，共5～7天，以后维持量每日3～6mg/kg，每天1次。注意甲亢或甲减、心动过缓、低血压、肺间质纤维化等副作用。
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选用上述药物之一进行治疗。
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（三）其他治疗
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对药物疗效不佳者可考虑用同步直流电击复律，或心房调搏治疗。对发作频繁、药物难以满意控制的室上性心动过速、房室旁道折返心动过速，年龄＞5岁，采用射频消融术治疗。
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［病情观察］
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（一）观察内容
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室上性阵发性心动过速若不及时给予正确而有效处理，发作超过24小时患儿可出现烦躁不安、呼吸急促、口周青紫等心力衰竭表现。治疗中应观察心率改变，有无心力衰竭表现。室上性阵发性心动过速属于对药物反应好、可以完全治愈的儿科急症之一。治疗可先用前述一般治疗手法，如无效则改用药物治疗，绝大部分患儿均能终止发作，症状很快消失。
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（二）动态诊疗
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1．对反复发作或并发心力衰竭者，发作终止后可口服地高辛维持量6～12个月。对预激综合征患者如发作频繁、发作时心率很快、发作时间较长或症状较重，可考虑服用普罗帕酮或美托洛尔预防复发，可持续用半年至1年。部分患儿随年龄增长而自愈。
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2．如治疗效果不理想，应注意导致室上速的原因，改用确切药物治疗。对反复发作而且确诊为房室旁道折返所致、年龄＞5岁者，应进行射频消融术治疗。经射频消融术治疗后随访3年无复发且无器质性心脏病者为治愈。
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［临床经验］
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（一）诊断方面
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