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手术治疗指征：①瓣膜破损引起中、重度心力衰竭；②经内科治疗不能控制感染者，应手术清除感染灶；③反复发生的严重或多发性栓塞；④巨大赘生物（直径1cm以上），或赘生物阻塞瓣口；⑤真菌性感染性心内膜炎；⑥新发生的心脏传导阻滞。
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［病情观察］
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（一）观察内容
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用药后观察体温、心脏杂音改变、栓塞体征、血白细胞、血沉、血培养、超声心动图等。治疗有效者体温先逐渐降至正常，心脏杂音减弱甚至消失，淤斑等栓塞体征减轻或消失，尿中红细胞在1个月或更久消失，血沉常在治疗后1～2个月或疗程结束时恢复正常。疗程结束停药后，观察3～5日，无任何症状，再抽取血培养3次均无菌生长，临床上即达到治愈标准，可给予出院，此后应定期随访2年。治愈者由于心内膜瘢痕形成而造成严重的瓣膜变形和腱索增粗、缩短，可导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全。
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（二）动态诊疗
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1．本病复发率高，如又出现发热、贫血、多汗等现象，尤其是第一次患病时即出现严重肺、脑或心内膜损害者，应再次抽取血培养，联合应用抗生素，并需加大剂量和延长疗程。复发患儿免疫功能差，在应用抗生素控制感染同时可加用免疫球蛋白静脉滴注，以增强患儿免疫功能，迅速控制病情。
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2．本病并发症有心力衰竭、瓣膜损害或穿孔、心肌炎、心肌脓肿、心包炎、主动脉瘤、脑动脉瘤及脾、肾、肺、脑、冠状动脉的栓塞。病程中如患儿出现肺、脑等多处栓塞，应给予低分子右旋糖酐扩容，并给予小剂量肝素治疗。
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［临床经验］
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（一）诊断方面
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1．近20年来，由于抗生素的广泛应用，尤其是广谱头孢菌素的广泛应用，使本病的临床表现发生很大变化。过去所能看得到的Osler结、Roth斑、Janeway斑已明显减少，而且典型的乐鸣性杂音或多变的心脏杂音也并不多见。提示如果现在仍按典型标准来诊断本病难免会漏诊、误诊。据国内报道，临床上遗漏感染性心内膜炎的诊断而尸解证实者高达34％，相反，临床诊断为感染性心内膜炎而尸解未能证实者也有26％。根据近年来临床观察，凡有心脏病的小儿，只要没有确切的原因而发热＞1周，就应首先考虑本病可能，应立刻进行超声心动图检查，发现心内膜赘生物就可作为诊断感染性心内膜炎的重要依据，如果血培养阳性则更支持本病的诊断。
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2．血培养是诊断的关键，应于治疗前采血，一般隔半小时至1小时采血5～10ml，至少3次。如已用过抗生素，须停药72小时后再抽血；如已用过大剂量的敏感抗生素，须停药1周后再抽血，或在培养基中加入硫酸镁、β内酰胺酶、青霉素酶、对氨基苯甲酸等以破坏抗生素。可同时进行常规的需氧菌培养、厌氧菌培养、L型菌培养。如多次血培养阴性，应注意真菌、支原体、病毒、立克次体感染的可能性。可进行真菌培养等检查。近来有报道肺炎支原体引起感染性心内膜炎。
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3．超声心动图可用于早期诊断，但不易发现太小的赘生物（＜2mm），检查者经验不足也不能发现赘生物，赘生物的检出率为57％～81％。因此，不能认为未发现赘生物就排除本病的诊断。超声心动图也可动态观察赘生物的大小、部位变化，观察瓣膜脱垂、穿孔、腱索断裂等变化，从而指导治疗。如赘生物在二尖瓣上、赘生物较大而且摆动程度大，则易脱落发生栓塞；如治疗中发现赘生物变小、密度增加，说明治疗有效。但有1/2病人在治疗结束后仍有赘生物，赘生物的存在并不说明治疗无效。
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（二）治疗方面
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1．近年来由于抗生素的广泛应用，使本病的病原谱发生了变迁，草绿色链球菌占绝对优势的年代已过去，而以金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌（绿脓杆菌）、变形杆菌、大肠杆菌占优势，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MR-SA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBL）的革兰阴性杆菌在迅速增多。由于耐药菌株的增多，不能单纯地长期应用青霉素。最好应用含有β内酰胺酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦的复合抗生素制剂。如证实是ESBL感染可用碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培南等）、头霉素类。注意不宜用两种β内酰胺类抗生素如青霉素类加头孢菌素类，以免诱导细菌产生β内酰胺酶。
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2．根据卫生部医政司建议，＜6岁不用氨基糖苷类抗生素，≥6岁者应用时须监测听力或测定血药浓度。虽然国内外许多权威儿科学书籍推荐本病可用氨基糖苷类抗生素治疗，但鉴于目前紧张的医患关系，还是尽量不用为好。如细菌仅对氨基糖苷类抗生素高度敏感，对年长儿可选用毒性小的氨基糖苷类药物。
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3．口腔牙齿等手术易引起感染性心内膜炎，多在术后2周发病，一般在术前应用青霉素或其他抗生素可预防。在任何心脏手术的术前、术后均须应用大剂量抗生素，以防感染性心内膜炎的发生。对有条件的本病患儿应尽早加用免疫球蛋白静脉滴注，可对病情恢复起到事半功倍作用。
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（三）医患沟通
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1．反复抽血常让家长、患儿难以接受，应向家长交代感染性心内膜炎的知识，告知血培养的重要性，使家长能配合反复抽血的操作。在使用大剂量抗生素治疗时应事先交代副作用，尤其是氨基糖苷类抗生素，必要时家长应在病历上签名以示同意，有异常反应时应及时处理。
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2．告知本病可能并发症及预后。当治疗中发生肺、脑、肾等栓塞时，在积极处理同时须向家长说明。对出院患儿应嘱门诊随访2年，复查血培养、血常规、超声心动图等。
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（四）病历记录
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在现病史、过去史及体格检查记录中记录能排除伤寒、结核、风湿热及心力衰竭等病的描述，记录有无基础心脏病史。对心力衰竭及肺、脑、肾等栓塞者，在病历上记录与家长谈话的内容与家长意见。在病程记录中记载确诊的心电图依据、治疗内容及疗效观察。在出院小结中记录出院后预防服用药物的剂量与如何观察副作用，门诊随访的时间与复查内容。
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儿科住院医师手册（第二版） 第十五节 充血性心力衰竭
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充血性心力衰竭（ongestive heart failure）简称心衰，是指在足够静脉回流的情况下，由于心脏泵血功能减退，使心输出量相对或绝对不足，不能满足全身组织代谢需要，因而出现体循环和（或）肺循环淤血的病理状态。根据心衰起病急缓，分为急性心衰及慢性心衰两种类型。根据病理生理与临床表现又分为左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭。心衰的心脏内病因多为先天性心脏病，其次为病毒性或中毒性心肌炎、心肌病、心律失常及风湿热、心糖原累积症等；心脏外病因多为重症肺炎、毛细支气管炎、新生儿呼吸窘迫综合征、严重贫血等。
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