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急性期应卧床休息,直至胸痛、发热等症状消失。呼吸困难时可半卧位并吸氧。保证充分营养。胸痛剧烈可应用阿司匹林、可待因口服,严重者可用哌替啶(杜冷丁)肌内注射。肝大水肿者可口服利尿剂。
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(二)药物治疗
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1.急性病毒性心包炎 主要为对症治疗。口服阿司匹林,每日15~20mg/kg,分3次口服,或吲哚美辛每日1~1.5mg/kg,分3次口服。上述药物疗效不明显时可用泼尼松,每日0.5mg/kg,分3次口服,一般应用7~10天,症状控制后减量。可在减量中用阿司匹林代替。总疗程4~6周。可应用利巴韦林、干扰素进行抗病毒治疗。
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2.化脓性心包炎 及早足量应用抗生素,采用两种抗生素静脉滴注。可选用头孢呋辛、苯唑西林、替卡西林、美洛西林、万古霉素、替考拉宁、利福平、红霉素、阿奇霉素等。疗程4~8周。
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3.结核性心包炎
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(1)强化治疗阶段 为3个月,用4~5种抗结核药物联合治疗,以杀菌药为主。一般用异烟肼(或力克肺疾)+利福平+吡嗪酰胺+阿米卡星,异烟肼每日10~15mg/kg静脉滴注;利福平每日10~15mg/kg静脉滴注;吡嗪酰胺每日20mg/kg口服,阿米卡星每日8mg/kg,每日1次静脉滴注。
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(2)巩固维持阶段 用异烟肼(或力克肺疾)+利福平。全疗程为6~9个月。每月宜查1次肝、肾功能,以警惕肝、肾损害。
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(3)糖皮质激素 有高热等严重中毒症状及呼吸困难者,抗结核治疗的同时,可用泼尼松3~4周,剂量每日1~2mg/kg。可加速渗液吸收,减少粘连,防止缩窄。
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4.风湿性心包炎 治疗参见第四章第一节“风湿热”。
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(三)其他治疗
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有大量心包积液或心脏填塞表现时,为减轻呼吸困难及心脏填塞症状,必须做心包穿刺,婴幼儿每次抽液量<150ml,儿童<300ml,应每日或隔1~2日反复进行,直至抽不出液体为止。结核性心包炎抽液后可向心包中注入异烟肼50mg和地塞米松1~2mg。化脓性心包炎抽液后可用生理盐水20ml冲洗,再向心包中注入敏感抗生素、地塞米松1~2mg、糜蛋白酶5mg。如反复抽脓效果不好,可置入硅胶管心包引流,每分钟引流量<20ml。心脏填塞症状严重者可进行心包切开引流术。慢性缩窄性心包炎者进行心包剥离术。
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[病情观察]
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(一)观察内容
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治疗中注意心率、心音、心界、胸痛、心包摩擦音、心包积液压迫体征、心脏填塞征的变化。监测超声心动图心包积液量的改变。对化脓性心包炎注意体温、全身中毒症状、血白细胞、血培养的改变。对结核性心包炎注意结核中毒症状、血沉、肺部结核病灶变化。对风湿性心包炎注意风湿性心肌炎、心脏炎、关节炎、血沉、CRP等变化。
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(二)动态诊疗
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1.结核性心包炎急性期渗液为浆液纤维蛋白性,草黄绿色,亦可为血性渗液,量大。如治疗顺利,渗液完全吸收,心包膜可完全恢复正常。治疗不彻底,渗出液吸收,心包膜增厚广泛粘连,在6个月内形成慢性缩窄性心包炎。
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2.急性病毒性心包炎多由柯萨奇病毒、流感病毒、埃可病毒、腺病毒等引起,可伴有病毒性心肌炎。为自限性疾病。多无心脏填塞表现。轻者数月可痊愈,少数病例可复发,病程迁延1~2年。一般不发生缩窄性心包炎。
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3.化脓性心包炎多并发于败血症、脓胸或肺炎,常由金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、链球菌引起。如能应用有效抗生素控制全身感染,早期心包切开引流,预后较好;如未能早期心包切开引流,可在3周~6个月左右即形成缩窄性心包炎。
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4.风湿性心包炎如及时抗风湿治疗,预后较好,治疗16~20周后痊愈,不发生缩窄性心包炎。
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[临床经验]
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(一)诊断方面
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急性心包炎诊断并不困难。因为本病除有原发病的表现外,还有心脏本身的特征性表现及体静脉淤血的全身表现。因此,只要在原发病的过程中注意观察并想到有出现心包炎的可能,进行超声心动图检查,一般不易漏诊。但婴幼儿心包炎表现不典型,常易误诊。婴幼儿心包炎看不出颈静脉怒张,无法观察肝颈反流征,难以听到心包摩擦音,由于原发病多为肺炎,又有肝大、心率快,多误诊为心力衰竭而应用洋地黄药物治疗。病久者胸片出现心影扩大,多误诊为心肌病、心内膜弹力纤维增生症。如能常规进行超声心动图检查,可发现心包积液而确诊。
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(二)治疗方面
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心包穿刺是诊断与治疗心包积液的重要手段。心包穿刺指征是:①大量心包积液或心脏填塞表现;②病因诊断困难,不心包穿刺无法确诊。应注意选好穿刺部位,一般从剑突与左肋弓交界处穿刺,针与腹壁成30~40度角,向上、向后并稍向左进入心包腔后下部,如感到阻力消失,则表明穿透心包外层,并有与心脏搏动同步的震动。要注意针尖感觉,不得与搏动的心脏相接触。助手用血管钳轻轻夹住针头,保持原深度,再缓慢抽吸液体。穿刺针可与心电图机的胸导联相连接,如针头刺伤右心室壁,会出现S-T段抬高及室性早搏;针头刺伤右心房,则出现P-R段抬高。遇此情况将针退出少许。当然,最好在超声心动图引导下进行,先确定穿刺针方向、积液与皮肤间距离、积液厚度,或应用超声心动图定位器进行穿刺。如误伤心脏引起心包积血,发生急性心脏填塞表现,须紧急手术治疗。
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(三)医患沟通
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