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(2)Ⅱ度 尿反流至肾盂肾盏,输尿管、肾盂、肾盏无扩张。
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(3)Ⅲ度 尿反流至肾盂肾盏,输尿管轻中度扩张无扭曲,肾盂轻度扩张。
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(4)Ⅳ度 尿反流至肾盂肾盏,输尿管中度扩张并扭曲,肾盂、肾盏中度扩张,大部分肾盏的乳头压迹存在。
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(5)Ⅴ度 尿反流至肾盂肾盏,输尿管重度扩张并扭曲,肾盂、肾盏重度扩张,大部分肾盏的乳头压迹消失。
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3.反流性肾病分级诊断(DMSA扫描)
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(1)Ⅰ级 一处或两处肾瘢痕。
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(2)Ⅱ级 两处以上肾瘢痕,但瘢痕之间肾实质正常。
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(3)Ⅲ级 全肾弥漫性损害,全肾萎缩,肾轮廓有或无瘢痕。
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(4)Ⅳ级 终末期萎缩肾,无DMSA摄取(小于全肾功能的10%)。
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(五)鉴别诊断
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1.诊断原发性膀胱输尿管反流须排除继发性膀胱输尿管反流,根据X线检查可排除泌尿系统其他先天性畸形如尿道瓣膜症等、膀胱结石。神经性膀胱可见于隐性脊柱裂、骶椎发育不全、脊髓膜膨出、脊髓肿瘤、外伤性截瘫、手术损伤、麻疹脑炎、脊髓灰质炎、脊髓炎等,可进行相应检查排除。
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2.诊断膀胱输尿管反流主要依据影像学检查,可排除急性肾小球肾炎、肾结核、急性尿道综合征等。
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[治疗方案]
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(一)一般治疗
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休息,加强营养,多饮水,睡前排尿2次减少膀胱内压,保持大便通畅和按时大便。婴幼儿的膀胱输尿管反流多为发育不成熟所致,程度较轻,如无尿路感染,约70%的反流可随膀胱输尿管连接部发育成熟而在5~6年内自行消失。
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(二)药物治疗
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发生尿路感染者应用抗生素,具体参见本章第七节“泌尿道感染”。长期预防性服药可用复方磺胺甲唑(SMZco),每日10mg/kg,睡前顿服,连用1年以上。也可用阿莫西林,剂量为通常剂量的1/3,睡前顿服,连用1年以上。每3个月进行尿培养1次。膀胱输尿管反流消失后仍须每3~6个月进行1次尿培养。
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(三)其他治疗
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1.手术治疗指征:①Ⅳ度以上反流;②Ⅲ度以下反流经内科治疗后仍有持续反流和新瘢痕形成;③反复尿路感染经治疗6个月后仍未控制,反流无改善;④合并尿路梗阻;⑤肾功能低下或持续恶化。
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2.内腔镜治疗用于Ⅰ~Ⅲ度反流。将聚四氟乙烯或聚二甲硅氧烷糊剂注射于输尿管开口下。
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[病情观察]
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(一)观察内容
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1.治疗中观察尿路感染症状、血压、肾功能,进行尿培养、排泄性膀胱造影、静脉肾盂造影,观察膀胱输尿管反流程度。Ⅰ、Ⅱ度膀胱输尿管反流者每年进行1次排泄性膀胱造影,观察膀胱输尿管反流程度;每2年进行1次静脉肾盂造影,观察肾瘢痕与肾脏大小。Ⅲ度膀胱输尿管反流每6个月进行1次排泄性膀胱造影,每年进行1次静脉肾盂造影。
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2.蛋白尿可作为本病的首发表现,也可在肾瘢痕形成后数年出现,随着肾功能减退而加重。因此,反流性肾病患儿出现蛋白尿,提示有进行性肾功能损害,有显著蛋白尿者,于2~5年内出现肾功能衰竭。
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