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（4）Ⅳ级 终末期萎缩肾，无DMSA摄取（小于全肾功能的10％）。
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（五）鉴别诊断
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1．诊断原发性膀胱输尿管反流须排除继发性膀胱输尿管反流，根据X线检查可排除泌尿系统其他先天性畸形如尿道瓣膜症等、膀胱结石。神经性膀胱可见于隐性脊柱裂、骶椎发育不全、脊髓膜膨出、脊髓肿瘤、外伤性截瘫、手术损伤、麻疹脑炎、脊髓灰质炎、脊髓炎等，可进行相应检查排除。
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2．诊断膀胱输尿管反流主要依据影像学检查，可排除急性肾小球肾炎、肾结核、急性尿道综合征等。
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［治疗方案］
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（一）一般治疗
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休息，加强营养，多饮水，睡前排尿2次减少膀胱内压，保持大便通畅和按时大便。婴幼儿的膀胱输尿管反流多为发育不成熟所致，程度较轻，如无尿路感染，约70％的反流可随膀胱输尿管连接部发育成熟而在5～6年内自行消失。
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（二）药物治疗
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发生尿路感染者应用抗生素，具体参见本章第七节“泌尿道感染”。长期预防性服药可用复方磺胺甲唑（SMZco），每日10mg/kg，睡前顿服，连用1年以上。也可用阿莫西林，剂量为通常剂量的1/3，睡前顿服，连用1年以上。每3个月进行尿培养1次。膀胱输尿管反流消失后仍须每3～6个月进行1次尿培养。
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（三）其他治疗
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1．手术治疗指征：①Ⅳ度以上反流；②Ⅲ度以下反流经内科治疗后仍有持续反流和新瘢痕形成；③反复尿路感染经治疗6个月后仍未控制，反流无改善；④合并尿路梗阻；⑤肾功能低下或持续恶化。
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2．内腔镜治疗用于Ⅰ～Ⅲ度反流。将聚四氟乙烯或聚二甲硅氧烷糊剂注射于输尿管开口下。
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［病情观察］
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（一）观察内容
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1．治疗中观察尿路感染症状、血压、肾功能，进行尿培养、排泄性膀胱造影、静脉肾盂造影，观察膀胱输尿管反流程度。Ⅰ、Ⅱ度膀胱输尿管反流者每年进行1次排泄性膀胱造影，观察膀胱输尿管反流程度；每2年进行1次静脉肾盂造影，观察肾瘢痕与肾脏大小。Ⅲ度膀胱输尿管反流每6个月进行1次排泄性膀胱造影，每年进行1次静脉肾盂造影。
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2．蛋白尿可作为本病的首发表现，也可在肾瘢痕形成后数年出现，随着肾功能减退而加重。因此，反流性肾病患儿出现蛋白尿，提示有进行性肾功能损害，有显著蛋白尿者，于2～5年内出现肾功能衰竭。
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（二）动态诊疗
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1．对发生慢性肾功能衰竭者进行对症处理，纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱，治疗高血压、贫血，应用蛋白合成促进剂、必需氨基酸，血液透析治疗。
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2．无症状的Ⅰ、Ⅱ度膀胱输尿管反流可能为生理现象。经内科治疗，50％～70％的Ⅰ、Ⅱ度膀胱输尿管反流在2年内消失，平均13.7个月；Ⅲ度膀胱输尿管反流多在5年内消失；Ⅳ度膀胱输尿管反流在5～10年内有1/2消失，Ⅴ度膀胱输尿管反流恢复少。
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［临床经验］
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（一）诊断方面
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1．膀胱输尿管反流与反流性肾病缺乏特异性临床表现，主要依赖于影像学检查。对于在胎儿期、婴儿期B超发现肾盂积水、上尿路扩张或巨大膀胱者；对于不明原因的肾脏发育小（低于正常同龄儿童肾脏大小的2个标准差）；对于家庭中一级亲属有膀胱输尿管反流与反流性肾病者；对于长期反复尿路感染而治疗效果差的患儿；对于尿流不畅、排尿费力、尿有恶臭的患儿，应怀疑有膀胱输尿管反流与反流性肾病。膀胱输尿管反流引起的反复或迁延性尿路感染，在发作时有发热、尿频、眼睑水肿，不像急性肾炎或单纯的急性尿路感染。
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2．近年来发现反流性肾病的尿微量蛋白升高，如尿β2微球蛋白、视黄醇结合蛋白、N-乙酰-β－氨基葡萄糖苷酶、α1微球蛋白、尿白蛋白。这些蛋白的检查可反应肾小管功能损害，其升高程度与膀胱输尿管反流严重程度相关，可作为肾瘢痕形成的早期征兆之一。
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（二）治疗方面
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