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儿科住院医师手册（第二版） 第七节 泌尿道感染
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泌尿道感染（urinary tract infections）简称尿路感染，是病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织而引起的尿路炎性疾病。感染可累及尿道、膀胱、肾盂及肾实质，根据感染部位可分为上尿路感染（肾盂肾炎）与下尿路感染（膀胱炎和尿道炎）。根据临床表现可分为症状性与无症状性（无症状性菌尿）两类。根据病程可分为急性泌尿道感染与慢性泌尿道感染。小儿易发生泌尿道感染的内在因素包括生理解剖特点、先天畸形、尿路梗阻、膀胱输尿管反流、女孩的蛲虫感染等。女孩较多见。病原体多为细菌，其中大肠杆菌占50％～90％，其他少见的有支原体、真菌及病毒。关于儿童淋病的诊治参见第五章第二十二节“淋病”。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 询问有无尿频、尿急、尿痛、血尿、发热、寒战、腰痛、腹痛、呕吐、腹泻、排尿困难、尿液混浊、消瘦、乏力、食欲不振、面色苍白等。
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2．过去史 询问有无尿布皮炎、尿路先天畸形、尿路梗阻、尿路异物、膀胱输尿管反流、败血症、遗尿症、糖尿病、慢性肾脏疾病、高钙血症、镰刀状贫血、尿路器械检查、长期应用免疫抑制剂、女孩的蛲虫感染、男孩的包茎及包皮龟头炎等。
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3．个人史 询问生长发育情况。
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4．家族史 询问有无慢性肾脏疾病、尿路感染、膀胱输尿管反流等病史。
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（二）体格检查
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注意检查体温、血压、生长发育情况，有无肾区叩击痛或下腹部、膀胱区、肋脊点、肋腰点、上中输尿管点压痛。女孩有无会阴红肿、蛲虫、处女膜伞，男孩有无包茎、包皮下污垢、尿道口红肿或分泌物。
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（三）辅助检查
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1．实验室检查 离心尿白细胞≥10个／高倍视野，不离心尿白细胞≥5个／高倍视野，或见白细胞管型。可见血尿。肾盂肾炎患儿可有蛋白尿、晨尿的比重与渗透压降低。尿白细胞排泄率为（20～30）×104／小时为可疑，＞30×104／小时为尿路感染。新鲜尿液涂片并革兰染色，每油镜视野中细菌≥1个。清洁中段尿细菌培养菌落计数≥10万个／mL为尿路感染；1万～10万个／mL为可疑；＜1万个／mL为污染。
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2．特殊检查 应用B超、排泄性膀胱造影、静脉肾盂造影、放射性核素扫描、CT等检查有无尿路先天性或获得性畸形、膀胱输尿管反流、肾瘢痕形成、肾结核、肿瘤、肾结石、尿路梗阻等。
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（四）诊断要点
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1．诊断依据
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（1）新生儿可有发热、体温不升、拒乳、呕吐、腹泻、烦躁、嗜睡、体重不增。
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（2）婴幼儿可有发热、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、食欲减退、生长发育迟缓、精神萎靡、激惹。可有排尿时哭闹、尿恶臭、因尿频而致顽固性尿布皮炎，可有排尿中断或夜间遗尿。
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（3）年长儿下尿路感染时有尿频、尿急、尿痛。可有排尿困难、尿液混浊、一过性血尿、夜间遗尿。上尿路感染时有发热、寒战、腰痛、腹痛，体检有肾区叩击痛、肋脊点压痛等。
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（4）离心尿白细胞≥10个／高倍视野，或不离心尿白细胞≥5个／高倍视野，或白细胞成堆，或见白细胞管型。尿白细胞排泄率为20～30×104／小时为可疑，＞30×104／小时有诊断意义。
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（5）尿液细菌学检查 ①新鲜尿液涂片：革兰染色，每油镜视野中细菌≥1个，或离心尿液涂片每油镜视野中细菌≥10个有诊断意义。②治疗前清洁中段尿细菌培养：菌落计数≥10万个／mL，可确诊为尿路感染；1万～10万个／mL为可疑；＜1万个／mL为污染。如症状明显，两次培养为同一细菌，虽菌落计数为可疑，仍可确诊。
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具有上述第（1）～（3）项中之一项，同时有第（4）项者可拟诊为尿路感染，同时有第（5）项中之一者可确诊。
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2．年长儿上尿路感染与下尿路感染鉴别见表9-2。
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表9-2 年长儿上尿路感染与下尿路感染鉴别
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症状及实验检查 上尿路感染 下尿路感染 发热等全身症状 有 无 膀胱刺激症状 少 有 血沉 增快 正常 C反应蛋白 增加 正常 尿液中抗体包裹细菌 阳性 阴性 尿沉渣闪光细胞 ＞2×104 ／h ＜2×104 ／h 尿浓缩功能 降低 正常 尿白细胞管型 可有 无 尿液溶菌酶、乳酸脱氢酶等酶 增加 正常 尿β2 微球蛋白、氨基葡萄糖胺酶 增加 正常 B超或X线检查 肾影增大 正常 3．无症状性菌尿诊断 无任何症状，但具有以下之一项：①连续两次清洁中段尿培养，细菌菌落计数＞10万个／mL，且为同一菌株；②一次清洁中段尿培养，细菌菌落计数＞10万个／mL，尿沉渣白细胞计数＞10个／高倍视野；③耻骨联合上膀胱穿刺尿液培养有细菌生长。
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4．慢性肾盂肾炎诊断 反复或迁延的上尿路感染病史＞1年，并具有以下之一项：①静脉肾盂造影见到肾盂肾盏变形、缩窄；②两肾大小不等，外形凹凸不平；③持续性肾小管功能损害。
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