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(2)肾功能不全代偿期 血BUN、Cr正常,Ccr为50~80ml/(min·1.73m2)。
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(3)肾功能不全失代偿期 血BUN≥10.7mmol/L,Cr≥176μmol/L,Ccr为30~50ml/(min·1.73m2)。
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(4)肾功能衰竭期(尿毒症期) Ccr为10~30ml/(min·1.73m2),血BUN≥21.4mmol/L,血Cr>353.6μmol/L,并出现疲乏、不安、胃肠道症状、贫血、酸中毒等临床症状。
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(5)终末期 Ccr<10ml/(min·1.73m2),如无肾功能替代治疗难以生存。
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(五)鉴别诊断
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肾前性与肾性急性肾衰的鉴别见表9-3。
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表9-3 肾前性与肾性急性肾衰的鉴别[2]
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肾前性 肾性 尿比重 >1.020 <1.015 尿渗透压(mOsm/L) >500 <350 尿沉渣 基本正常,偶见透明管型 异常,可见肾衰竭管型 尿钠(mmol/L) <20 >40 尿/血渗透压 >2(mOsm/L·H2 O之比) <1.1(单位同左) 尿/血肌酐 >40(μmol/L之比) <20(单位同左) 肾衰指数 <1 >1 滤过钠排泄分数(FENa) <1% >1% 中心静脉压 <0.49kPa(50mmH2 O) >0.49kPa(50mmH2 O) 补液试验 尿量增多 无变化 [治疗方案]
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(一)一般治疗
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少尿期中,每日供给热量在儿童为125.5kJ(30kcal)/kg,幼儿167.3kJ(40kcal)/kg,婴儿209.2kJ(50kcal)/kg。或均按每日1 674kJ/m2供给热量。应用高糖、适量脂肪、低蛋白饮食,糖每日3~5g/kg,蛋白质每日<0.5g/kg,酌情补充必需氨基酸及维生素。多尿期中,当血肌酐接近正常时,可增加饮食中的蛋白质。
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(二)药物治疗
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1.少尿期的治疗
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(1)利尿疗法 用于急性肾衰早期。每次将多巴胺和酚妥拉明各0.3mg/kg加入100~250ml葡萄糖溶液中,按多巴胺量以每分钟3~5μg/kg速度静脉滴注,结束后应用呋塞米(速尿)1~2mg/kg静脉推注。有循环充血时不宜用甘露醇,有血容量不足时慎用呋塞米。
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(2)补液 按下列公式计算每日摄入液量,严格控制水、钠摄入量。
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1)经典公式 每日摄入液量=前1日尿量+不显性失水量(每日300~400ml/m2)+异常丢失量(呕吐、大便、引流量)-内生水量(每日100ml/m2)
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2)经验公式 每日摄入液量=前1日尿量+异常丢失量(呕吐、大便、引流量)+30ml/kg(<1岁)或20ml/kg(1~2岁)或15ml/kg(>2岁)
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体温每升高1℃应增加补液量75ml/m2。无吐泻时不用含钠液。治疗应使血钠正常且每日体重减少1%。
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(3)高钾血症 应用呋塞米,限制含钾药物或食物。可应用10%葡萄糖酸钙,每次0.5~1ml/kg,总量每次10~20ml,静脉滴注或缓慢静脉推注(>10分钟)。50%葡萄糖溶液1~2ml/kg加正胰岛素静脉滴注,后者按每4g葡萄糖加1U胰岛素。5%碳酸氢钠3~5ml/kg静脉滴注。也可应用阳离子交换树脂0.5~1g/kg加25%山梨醇50~100ml口服或保留灌肠。上述处理无效时应尽早进行腹膜透析或血液透析。
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(4)代谢性酸中毒 轻度酸中毒、中度酸中毒可暂不补碱,但在动脉血pH<7.20或时给予碱性药物纠酸,使为15~17mmol/L即可。应补5%碳酸氢钠的ml数=(17-病人mmol/L)×体重(kg)。
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(5)低钠血症 一般不用高渗盐水,对血钠<120mmol/L且伴有低钠性脑水肿及水中毒者,可酌情补充。应补3%氯化钠溶液毫升数=[130-病人血钠(mmol/L)]×1.2×体重(kg),一般先补总量的1/3~1/2。
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(6)低钙血症 补碱时可诱发低钙抽搐,可按高钾血症时补钙量补充。
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(7)高磷血症 限制含磷饮食,应用氢氧化铝每日60mg/kg,分3次口服。
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2.多尿期的治疗
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