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(4)代谢性酸中毒 轻度酸中毒、中度酸中毒可暂不补碱,但在动脉血pH<7.20或时给予碱性药物纠酸,使为15~17mmol/L即可。应补5%碳酸氢钠的ml数=(17-病人mmol/L)×体重(kg)。
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(5)低钠血症 一般不用高渗盐水,对血钠<120mmol/L且伴有低钠性脑水肿及水中毒者,可酌情补充。应补3%氯化钠溶液毫升数=[130-病人血钠(mmol/L)]×1.2×体重(kg),一般先补总量的1/3~1/2。
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(6)低钙血症 补碱时可诱发低钙抽搐,可按高钾血症时补钙量补充。
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(7)高磷血症 限制含磷饮食,应用氢氧化铝每日60mg/kg,分3次口服。
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2.多尿期的治疗
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(1)防治水、电解质紊乱 多尿期早期仍有氮质血症及高钾血症,按少尿期原则处理。多尿期补液量为前1日尿量的1/3~2/3,为1/2张含钠溶液,注意防治低钠、低钾血症及脱水。
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(2)防治感染 应用无肾毒性的抗生素。
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(三)其他治疗
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1.透析治疗 目前主张早期透析,首选腹膜透析,在高代谢型肾衰、严重感染者应用血液透析。透析指征:①无尿>2日;②血pH<7.2,<12mmol/L;③血钾>6.5mmol/L;④血BUN>28.6mmol/L,血Cr在婴儿>442μmol/L,幼儿>530.4μmol/L,年长儿>707.2μmol/L;⑤急性心力衰竭、肺水肿或脑水肿;⑥尿毒症症状显著。
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2.病因治疗 针对有关病因及原发病治疗。肾结石、肾肿瘤可手术治疗。
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[病情观察]
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(一)观察内容
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治疗中密切观察尿量、血BUN、Cr、血钾等电解质、血压变化。注意患儿症状与体征有无改善,注意精神状况、食欲、体温等。有无高血压脑病表现如头痛、呕吐、视物不清、抽搐等;有无继发感染表现,如呼吸道、尿道、皮肤的感染;注意有无消化道出血、心力衰竭的表现。
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(二)动态诊疗
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1.经上述治疗,由少尿期进入多尿期及恢复期,临床症状消失,尿量、血生化、肾功能逐渐恢复正常、无并发症者为治愈。一般少尿或无尿时间持续3~4周以上者或发生多脏器功能衰竭者死亡率高,可达85%,预后恶劣。非少尿型急性肾衰者预后较好。
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2.并发症治疗
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(1)高血压与高血压脑病 参见“急性肾小球肾炎”的治疗。
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(2)防治感染 有感染征象时尽早给予对肾无毒性抗生素。依血肌酐浓度给药剂量及间隔时间,肾衰时剂量=正常人剂量/病人血肌酐(mg/dl),肾衰时给药间期=正常人给药间期×病人血肌酐(mg/dl)。
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(3)消化道出血 应用法莫替丁或奥美拉唑、维生素K1、酚磺乙胺等。
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[临床经验]
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(一)诊断方面
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1.对小儿少尿、氮质血症应区分肾前性、肾性与肾后性肾衰,病史询问及全面体格检查十分重要。应了解有无严重感染病史、严重失水、低血压、外伤或手术、肾炎、尿路感染或梗阻史,有无输血或毒物、药物接触史。
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2.在肾前性、肾性肾衰区别不清时,可进行补液及利尿试验。用2∶1等张含钠液20ml/kg在20~40分钟内静脉推注,如尿量明显增多,则为肾前性;如无反应,再用20%甘露醇0.2~0.3g/kg在20~30分钟内静脉推注,如尿量增加仍不明显,再给予呋塞米1~2mg/kg静脉推注,仍无效者为肾性。应注意有心力衰竭、肺水肿的病人慎用此试验。
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3.无浮肿的婴幼儿频繁呕吐伴少尿,在补液及应用利尿剂后仍无尿,应想到肾后性肾衰的可能,须及时查肾功能及泌尿道B超。肾后性肾衰有其特征:①有导致尿路梗阻的原发病,如结石、肿瘤、后尿道瓣膜等;②梗阻发生后尿量突然减少,梗阻一旦解除则尿量骤增,氮质血症降至正常;③影像学检查见双肾增大,有肾盂、肾盏、输尿管的扩张、畸形。
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