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(二)治疗方面
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铁剂治疗一般应持续到红细胞和血红蛋白达到正常水平后至少6~8周,其目的是补充体内贮存铁,红细胞游离原卟啉测定可作为停药的实验指标。国外近年来认为铁过量(血清铁蛋白>200μg/L)与感染和癌症的发生有一定的关系。因此有人主张红细胞游离原卟啉正常作为铁剂治疗停药的指标。
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(三)医患沟通
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1.向家长交代预防贫血的知识,如合理喂养,对婴儿4~6个月应及时添加含铁丰富的食物,如肝泥、瘦肉松、鱼泥、蛋黄、动物血、豆腐等,也可喂铁强化奶粉配制的奶。对牛奶过敏的小儿可有肠道小量失血,可将牛奶煮沸20分钟后再食用。动物血如鸡血、鸭血含铁丰富,植物性食物中黑木耳、海带、紫菜、桂圆、银耳、芝麻酱、大豆、香菇含铁丰富,幼儿可多食用。茶、钙剂、抗酸药、咖啡、牛奶、麦麸、植物纤维可抑制铁的吸收,不宜与补铁药物或含铁食品同吃。富含维生素C的果汁可促进铁的吸收,可与补铁药物或含铁食品同吃。对年长儿应纠正偏食、挑食习惯。
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2.向家长交代铁剂的副作用,如恶心、呕吐、腹泻、胃部不适等,发现后可减量服用。对确需铁剂治疗的缺铁患者不应轻易停药。
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3.对需要输血或输浓缩红细胞的患儿家长,应告知输血有一定风险。由于献血者在感染后存在窗口期,此期间许多病原体检查不出,故输血仍有传播疾病的危险。输血前家长须在输血同意书上签名。
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(四)病历记录
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在现病史中注意记录能导致贫血的病因,记录能排除其他原因所致贫血的描述,记录有无反复感染史。在病程记录中记载确诊依据、治疗措施与近期疗效观察。在出院小结中记录出院后门诊随访,复查血常规、铁代谢有关指标与疗效观察内容。
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儿科住院医师手册(第二版) 第二节 营养性巨幼红细胞性贫血
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营养性巨幼红细胞性贫血(nutritional megaloblastic anemia)是由于缺乏维生素B12或(和)叶酸所引起的一种大细胞性贫血。本病主要见于2岁以内的婴幼儿,多发生于山区、农牧区。
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[诊断步骤]
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(一)病史采集
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1.现病史 询问有无嗜睡、乏力、呆滞、反应迟钝、烦躁不安、易怒、颤抖、抽搐、走路不稳、不认亲人、少哭不笑、厌食、恶心、呕吐、腹泻等情况。询问有无倒退现象,即智力与动作能力比以往倒退。贫血严重者,询问有无气促、发绀等。
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2.过去史 询问是否曾患舌炎、反复感染、慢性肝脏、胃肠道疾病,如婴儿肝炎综合征、慢性腹泻等,可问平时粪便性状与颜色等。询问是否长期服用苯巴比妥、苯妥英钠等抗惊厥药物;或抗叶酸药如甲氨蝶呤、磺胺药等。
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3.个人史 询问出生时是否是早产儿。询问喂养史时应注意以羊奶为主,是否为单纯母乳喂养,有无添加蛋黄、肝泥、菜泥、水果泥等含维生素B12、叶酸丰富的辅食。
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4.家族史 乳母是否长期以素食为主,母亲是否患恶性贫血,有无遗传缺陷,如遗传性叶酸吸收障碍等。
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(二)体格检查
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注意有无颜面水肿,毛发稀疏发黄,皮肤有无出血点或淤斑,皮肤是否苍黄,黏膜是否苍白。注意肝、脾是否肿大,有无舌炎、舌尖下溃疡。注意反应能力、坐、爬、立、行等运动功能是否落后,注意有无神经系统阳性体征,如腱反射亢进、踝阵挛、共济失调、Babinski征阳性、手足无意识运动或震颤、躯体震颤等。注意心脏是否扩大,有无收缩期杂音。
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(三)辅助检查
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实验室检查中,血常规检查提示大细胞性贫血,红细胞比血红蛋白降低更明显,MCV>94fl、MCH>32pg、MCHC正常。血涂片红细胞多数胞体增大,大小不等以大红细胞为主,中心淡染区不明显,易见嗜多色性和嗜碱性点彩红细胞,可见巨幼变的有核红细胞,中性粒细胞呈分叶过多现象。网织红细胞、白细胞、血小板计数常减少。血清维生素B12和叶酸水平降低,红细胞叶酸含量降低。血清乳酸脱氢酸水平明显升高。维生素B12缺乏者血清胆红素水平中等度升高,血清与尿甲基丙二酸含量增高。叶酸缺乏者血清高半胱氨酸升高。
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骨髓检查可见骨髓增生活跃,以红细胞系增生为主要表现。骨髓中出现较多巨幼红细胞是诊断本病的重要依据。各期红细胞体积增大,细胞核染色质疏松,晚期阶段细胞核固缩不明显,细胞核发育落后于细胞浆。骨髓分类计数表现早幼红及中幼红细胞百分比增加。幼稚粒细胞也出现巨幼变,细胞体积明显增大,细胞核、染色质疏松,分叶核粒细胞也有分叶过多现象。巨核细胞也出现核分叶过多及细胞核发育落后的表现,巨核细胞数量也可以减少。
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(四)诊断要点
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1.缺乏维生素B12所致的巨幼红细胞性贫血诊断标准
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