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儿科住院医师手册（第二版） 第二节 营养性巨幼红细胞性贫血
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营养性巨幼红细胞性贫血（nutritional megaloblastic anemia）是由于缺乏维生素B12或（和）叶酸所引起的一种大细胞性贫血。本病主要见于2岁以内的婴幼儿，多发生于山区、农牧区。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 询问有无嗜睡、乏力、呆滞、反应迟钝、烦躁不安、易怒、颤抖、抽搐、走路不稳、不认亲人、少哭不笑、厌食、恶心、呕吐、腹泻等情况。询问有无倒退现象，即智力与动作能力比以往倒退。贫血严重者，询问有无气促、发绀等。
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2．过去史 询问是否曾患舌炎、反复感染、慢性肝脏、胃肠道疾病，如婴儿肝炎综合征、慢性腹泻等，可问平时粪便性状与颜色等。询问是否长期服用苯巴比妥、苯妥英钠等抗惊厥药物；或抗叶酸药如甲氨蝶呤、磺胺药等。
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3．个人史 询问出生时是否是早产儿。询问喂养史时应注意以羊奶为主，是否为单纯母乳喂养，有无添加蛋黄、肝泥、菜泥、水果泥等含维生素B12、叶酸丰富的辅食。
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4．家族史 乳母是否长期以素食为主，母亲是否患恶性贫血，有无遗传缺陷，如遗传性叶酸吸收障碍等。
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（二）体格检查
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注意有无颜面水肿，毛发稀疏发黄，皮肤有无出血点或淤斑，皮肤是否苍黄，黏膜是否苍白。注意肝、脾是否肿大，有无舌炎、舌尖下溃疡。注意反应能力、坐、爬、立、行等运动功能是否落后，注意有无神经系统阳性体征，如腱反射亢进、踝阵挛、共济失调、Babinski征阳性、手足无意识运动或震颤、躯体震颤等。注意心脏是否扩大，有无收缩期杂音。
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（三）辅助检查
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实验室检查中，血常规检查提示大细胞性贫血，红细胞比血红蛋白降低更明显，MCV＞94fl、MCH＞32pg、MCHC正常。血涂片红细胞多数胞体增大，大小不等以大红细胞为主，中心淡染区不明显，易见嗜多色性和嗜碱性点彩红细胞，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象。网织红细胞、白细胞、血小板计数常减少。血清维生素B12和叶酸水平降低，红细胞叶酸含量降低。血清乳酸脱氢酸水平明显升高。维生素B12缺乏者血清胆红素水平中等度升高，血清与尿甲基丙二酸含量增高。叶酸缺乏者血清高半胱氨酸升高。
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骨髓检查可见骨髓增生活跃，以红细胞系增生为主要表现。骨髓中出现较多巨幼红细胞是诊断本病的重要依据。各期红细胞体积增大，细胞核染色质疏松，晚期阶段细胞核固缩不明显，细胞核发育落后于细胞浆。骨髓分类计数表现早幼红及中幼红细胞百分比增加。幼稚粒细胞也出现巨幼变，细胞体积明显增大，细胞核、染色质疏松，分叶核粒细胞也有分叶过多现象。巨核细胞也出现核分叶过多及细胞核发育落后的表现，巨核细胞数量也可以减少。
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（四）诊断要点
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1．缺乏维生素B12所致的巨幼红细胞性贫血诊断标准
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（1）婴幼儿有摄入动物性食物不足的病史。
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（2）多于生后6个月以后发病，贫血貌，有明显的精神神经症状，如烦躁、易激惹、表情呆滞、反应迟钝、智力动作发育落后甚至倒退等，重者出现震颤。
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（3）血红蛋白降低，红细胞计数按比例较血红蛋白降得更低，呈大细胞性贫血，MCV＞94fl、MCH＞32pg。红细胞大小不等，以大细胞多见，多数红细胞呈大卵圆形。中性粒细胞胞体增大，核分叶过多（5叶者＞5％或6叶者＞1％）。骨髓增生活跃，巨幼红细胞＞10％。粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型变，巨核细胞有核分叶过多、血小板生成障碍。
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（4）血清维生素B12含量＜14.8pmol/L（200ng/L）。300～400ng/L为无贫血的边缘性缺乏。
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具有上述第（1）～（3）项可临床诊断为本病，如同时具有第（4）项可确诊本病。
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2．缺乏叶酸所致的巨幼红细胞性贫血诊断标准
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（1）有摄入量不足（羊乳喂养等）、长期服抗叶酸药或抗癫痫药或长期腹泻史。
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（2）发病高峰年龄为4～7个月，严重贫血貌，易激惹，体重不增，慢性腹泻等。
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（3）血象和骨髓象改变与维生素B12缺乏贫血相同。
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（4）血清叶酸含量＜6.91nmol/L（3μg/L）。
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