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1700612079 1.改善微循环 可采用低分子右旋糖酐疏通微循环。应用山茛菪碱、多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素等扩张小血管。低分子右旋糖酐首剂10ml/kg静脉滴注,以后每次5 ml/kg静脉滴注,每6小时1次,全日量<30ml/kg。
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1700612081 2.抗凝治疗
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1700612083 (1)抗血小板凝集 用于轻型DIC、疑似DIC而未肯定或高凝状态者。如双嘧达莫(潘生丁)每日10mg/kg,分次口服。阿司匹林每日10mg/kg,分2~3次口服。
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1700612085 (2)肝素的应用
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1700612087 1)适应证 ①处于高凝状态者;②有明显栓塞症状者;③消耗性凝血期表现,凝血因子、血小板、纤维蛋白原进行性下降,出血逐渐加重,血压下降或休克者;④准备补充凝血因子(如输血、血浆)或应用抗纤溶药物,但未能确定促凝物质是否仍在血中发生作用时,可先应用肝素。
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1700612089 2)禁忌证 ①颅内或脊髓内出血、消化道溃疡出血、肺结核空洞出血;②伴有血管损伤或新鲜创面的患儿;③DIC晚期以继发性纤溶为主者;④原有重度出血症如血友病等;⑤严重肝脏疾病。
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1700612091 3)用法用量 ①小剂量肝素疗法:剂量为每次30~60U/kg,每隔12小时皮下注射1次。此法无须做凝血检查监测。一般用药3~7天。使用中应密切观察疗效,如有出血加重,可用鱼精蛋白中和肝素,1mg鱼精蛋白中和125U肝素。②超小剂量肝素疗法:剂量为每次5U/kg,每隔12小时皮下注射1次。③低分子肝素(凯瑞肝素钙或速壁林):应用时无须做凝血检查监测。每日75U/kg,分2次,每12小时1次皮下注射。
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1700612093 4)停药指征 ①诱发DIC的原发病已控制或缓解;②病情好转,出血停止,血压稳定;③凝血酶原时间(24小时内)及纤维蛋白原(1~3日内)恢复正常或接近正常。有条件可用纤维蛋白肽A、FDP及抗凝血酶-Ⅲ测定作为判断疗效的指标,更为准确。
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1700612095 5)疗效不佳原因 ①原发病不能解除;②脏器栓塞过久,致不可逆转损害;③肝素用于纤溶亢进期;④血中抗凝血酶-Ⅲ含量过低或PF4过多,肝素不能发挥作用;⑤酸中毒纠正不满意。
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1700612097 (3)其他抗凝剂 ①甲磺酸胍己苯酯及MD-805,对肝素无效者亦有较好疗效。②抗凝血酶-Ⅲ,血浆抗凝血酶-Ⅲ<50%时应予补充,每次1U/kg,每小时1次,使其在100%左右,直至病因去除,病情好转。③蛋白C浓缩剂。④促纤溶剂,栓塞症状明显及严重休克伴DIC者,可用尿激酶或链激酶促使血栓溶解。
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1700612099 3.抗纤溶剂 早期DIC禁用。应用于继发性纤溶期的晚期出血,在肝素化基础上可选用6-氨基己酸、对羧基苄胺、止血环酸或抑胰肽酶等。6-氨基己酸每次0.08~0.12g/kg,缓慢静脉推注或稀释后静脉滴注。
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1700612101 4.补充凝血因子 如DIC过程停止(血浆抗凝血酶-Ⅲ正常)或在肝素化后仍持续出血,可输新鲜血、血浆或凝血酶原复合物。
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1700612103 5.糖皮质激素 如因治疗原发病需要,可在肝素化基础上慎用。
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1700612105 6.纠正酸中毒 应用碳酸氢钠。
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1700612107 [病情观察]
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1700612109 (一)观察内容
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1700612111 观察原发疾病是否已控制。观察出血情况是否好转,如有心率增快、血压下降、面色苍白则提示有大量出血。监测血小板计数、PT、CT、APTT、TT、FDP、3P试验等实验室指标的变化。观察重要脏器功能(如心、肝、肾、脑等)是否恢复正常。
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1700612113 (二)动态诊疗
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1700612115 1.DIC不同病期采取不同的治疗方案 高凝血期使用肝素及血小板凝聚抑制物如双嘧达莫(潘生丁)、右旋糖酐、阿司匹林等;消耗性低凝期使用肝素、补充凝血因子及血小板;继发性纤溶期使用肝素、补充凝血因子及血小板,应用抗纤溶药物。
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1700612117 2.DIC疗效标准 ①痊愈:出血、休克、脏器功能不全等DIC表现消失;低血压及皮下淤斑等体征消失;血小板计数、纤维蛋白原含量以及其他凝血功能和FDP等检测结果全部恢复正常。②显效:以上3项痊愈指标中达到2项。③进步:以上3项指标中只达到1项。④无效:经治疗,DIC症状和实验室检查结果无好转或病情恶化甚至死亡。
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1700612119 [临床经验]
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1700612121 (一)诊断方面
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1700612123 1.DIC早期诊断仍有许多困难。早期多有短暂的高凝期,继之为消耗性低凝期,同时伴有继发性纤溶亢进。当患儿有出血倾向、微循环障碍和脏器功能不全者时已进入消耗性低凝期。对于有可能发生DIC的病因和诱因的患者,应随时警惕有发生DIC的可能性,经常检查DIC的初筛试验如血小板计数、APTT、PT、D-二聚体、纤维蛋白原含量和3P试验等,一般认为如果患者有D-二聚体阳性、血小板计数减少、凝血因子水平明显降低,且具有发生DIC的可能病因,即应考虑DIC的诊断。
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1700612125 2.D-二聚体测定既可反映凝血酶生成,又可反映纤溶酶活性,对DIC诊断具有特异性。在DIC时阳性率为93.7%,平均含量在2 000μg/L以上(正常<75μg/L),非DIC中的阳性率仅为20%。在DIC发作前1周D-二聚体检查即可阳性,而此时FDP、PT仍阴性,故D-二聚体检查对DIC的早期诊断有帮助。血浆可溶性纤维蛋白测定对诊断DIC前期有意义,并能预示是否并发脏器病变。
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1700612127 3.抗凝血酶-Ⅲ在DIC时常减低,这项试验在其他实验室检查结果模棱两可时,可有助于诊断。在慢性或代偿性DIC中,FDP水平增高,而凝血因子和血小板计数可能正常或偏高,此时检测血浆纤维蛋白或凝血酶原碎片1+2含量,可有助于诊断。
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