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（五）鉴别诊断
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1．病毒性脑膜炎 感染中毒症状不及化脑重，C反应蛋白不高，脑脊液细胞学检查细胞数＜200×106/L，以淋巴细胞和单核细胞为主，蛋白正常、糖正常或接近正常。病毒分离，血清病毒抗原、抗体动态检测有助于诊断。
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2．结核性脑膜炎 多缓慢起病，病史中有结核感染和接触史。脑脊液外观呈毛玻璃状，细胞数增多，但多不超过500×106/L，糖含量明显减少，蛋白质含量明显增高。脑脊液细胞学检查仅在早期渗出期可有中性粒细胞占优势，其他均以淋巴细胞和单核细胞为主。脑脊液薄膜抗酸染色、培养找到结核杆菌均有助于诊断。PCR检查脑脊液结核杆菌DNA可阳性。
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3．脑膜炎双球菌脑膜炎 具有流行趋势，见于冬春季。起病急骤，进展快，早期皮肤可有出血点或淤斑，重症可有华佛综合征表现。咽拭子、血液、皮肤淤点涂片找到脑膜炎双球菌可确诊。
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4．Mollaret脑膜炎 病程迁延，可反复多次发生脑脊液类似化脑改变，但无细菌学、血清学方面的感染证据。有的病例脑脊液内可见Mollaret细胞，为一种大单核细胞。抗生素治疗效果不佳，激素治疗有效。
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5．隐球菌脑膜炎 多缓慢起病，反复剧烈头痛，不同程度发热，呕吐，常可间隙性自然缓解。患儿家中常饲养鸽子。脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，脑脊液涂片墨汁染色可见隐球菌孢子，真菌培养阳性。
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［治疗方案］
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（一）一般治疗
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卧床休息，加强营养。病初数日应严密观察各项生命体征、意识、瞳孔和血电解质浓度，维持水电解质平衡。
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（二）药物治疗
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1．抗生素治疗
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（1）用药原则 ①尽早采用抗生素静脉注射治疗；②选用可穿透血脑屏障、脑脊液中浓度高的抗生素（见表11-1）；③脑脊液细菌培养阳性时，根据药敏试验选用抗生素；④剂量、疗程应足够。
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表11-1 抗微生物药物在脑脊液中浓度占其血浓度的百分比
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药物 脑膜正常时的脑脊液 脑膜炎症时的脑脊液 青霉素G ＜1％ （＜MIC*） 3％～30％（大剂量＞MIC *）
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氨苄西林 1％ 10％～65％（＞MIC） 羧苄西林 15％ 20％（＞MIC） 苯唑西林 0 13％（＜MIC） 氯唑西林 0 1％（＜MIC） 阿莫西林 ＜1％ 13％（＜MIC） 奈夫西林 1％ 9％～29％（＞MIC） 哌拉西林 1％ 30％（＞MIC） 阿洛西林 0 10％～13％（＞MIC） 美洛西林 0 10％～13％（＞MIC） 阿扑西林 14％～35％ 35％（＞MIC） 氨曲南 ＜1％ 8％～52％（＞MIC） 头孢噻吩 0 13％～30％（＜MIC） 头孢噻啶 3％～6％ 25％～50％ 头孢拉定 0 5％～10％（＜MIC） 头孢孟多 0 2．5％～20％（≤MIC） 头孢匹林 0 5％（＜MIC） 头孢西丁 0 10％（＜MIC） 头孢呋辛 10％ 6％～16％（＞MIC） 头孢噻肟 ＜1％ 12％～27％（＞MIC） 头孢他啶 ＜1％ 20％～40％（＞MIC） 头孢哌酮 0 5％～9％（≤MIC） 头孢曲松 ＜1％ 6％～18％（＞MIC） 头孢甲肟 0 6％～20％ 拉氧头孢 0 15％～30％（＞MIC） 亚胺培南 1％ 18％～31％（＞MIC） 美洛培南 1％ 20％～41％（＞MIC） 卡那霉素 0 43％ 阿米卡星 10％ 15％（≤MIC） 链霉素 0 1％～5％（＜MIC） 庆大霉素 0 10％～30％（＜MIC） 奈替米星 0 21％（≤MIC） 妥布霉素 0 14％～23％（＜MIC） 氯霉素 66％（＞MIC） 66％～85％（＞MIC） 红霉素 1％～12％（＜MIC） 7％～25％（＜MIC） 螺旋霉素 40％～50％ 65％ 四环素 0 25％～50％ 多西环素 0 18％ 土霉素 0 7％～50％ 美他环素 0 7％ 米诺环素 0 20％～50％ 万古霉素 0 7％～20％（≤MIC） 克林霉素 0 1％～40％（＜MIC） 林可霉素 1％ 18％～36％（＜MIC） 磺胺嘧啶 40％～80％（＞MIC） 80％～90％（＞MIC） 磺胺甲 唑 50％～80％ 50％～80％（＞MIC） 甲氧苄啶 30％ 20％～60％ 乙胺嘧啶 10％～25％（＞MIC） 10％～25％（＞MIC） 利福平 20％（＞MIC） 15％～25％（＞MIC） 利福布丁 0 25％（＞MIC） 乙胺丁醇 0 10％～25％ 乙硫异烟胺 0 100％（＞MIC） 异烟肼 20％（＞MIC） 90％～100％（＞MIC） 吡嗪酰胺 85％（＞MIC） 85％～100％（＞MIC） 对氨基水杨酸 0 10％～50％ 磷霉素 20％ 25％～60％（＞MIC） 环丝氨酸 0 50％～100％（＞MIC） 甲硝唑 16％～43％（＞MIC） 100％（＞MIC） 替硝唑 80％ 80％（＞MIC） 氧氟沙星 5％～50％ 30％～70％（＞MIC） 环丙沙星 5％～10％ 5％～37％（＞MIC） 氟洛沙星 47％～72％ 82％～100％（＞MIC） 培氟沙星 5％ 60％（＞MIC） 氟康唑 50％～80％（＞MIC） 90％（＞MIC） 酮康唑 0 5％（＜MIC） 5－氟胞嘧啶 50％～75％ 100％（＞MIC） 两性霉素B 2％～4％ 5％（＜MIC） 多黏菌素B 5％ 10％～20％ 利巴韦林 60％ 65％ 阿糖腺苷 35％ 35％～50％ 阿昔洛韦 30％ 35％～50％ 更昔洛韦 24％～70％ 24％～70％ 齐多夫定 50％～60％ 60％ 拉米夫定 10％ 10％ 扎西他宾（DDC） 20％ 20％ 地丹诺欣（DDI） 20％ 20％ 司他夫定 30％～40％ 30％～40％ （2）病原菌不明时的初始治疗 ①青霉素＋氨苄西林，青霉素每日40万～80万U/kg分4次静脉快速滴入，氨苄西林每日200～300mg/kg，分4次静脉滴注；疗程为2～3周。②头孢曲松，每日100mg/kg，分2次静脉滴注，12小时1次，疗程为2～3周。原则是全疗程抗生素剂量不减。③其他抗生素有头孢呋辛或头孢噻肟，剂量每日200mg/kg分2～3次静脉滴注，疗程同上。
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（3）病原菌明确后的治疗 应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素，可参考表11-2。
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表11-2 治疗化脓性脑膜炎的抗生素应用
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病原菌 首选抗生素 备选抗生素 疗程（周） 金黄色葡萄球菌（MSSA） 青霉素G，苯唑西林 头孢呋辛，头孢噻肟 3 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 万古霉素＋利福平 美洛培南＋利福平 替考拉宁，利奈唑胺 3～4 肺炎链球菌 青霉素G 头孢曲松，头孢噻肟 2 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） 万古霉素＋氯霉素 亚胺培南，美洛培南 3～4 脑膜炎球菌 青霉素G＋氯霉素或氨苄西林 头孢呋辛，头孢曲松 1～2 流感嗜血杆菌 氨苄西林＋氯霉素 头孢呋辛，头孢曲松 1～2 大肠杆菌 氨曲南，奈替米星 头孢曲松，头孢噻肟 2～3 变形杆菌 氯霉素，头孢曲松 氨曲南，头孢噻肟 2～3 克雷白杆菌 头孢曲松，头孢噻肟 头孢他啶，哌拉西林 2～3 沙门菌 氨苄西林，氨曲南 头孢曲松，头孢噻肟 2～3 李司忒菌 氨苄西林，青霉素G 利福平，磺胺甲 唑 2～3 铜绿假单孢菌（绿脓杆菌） 哌拉西林或氨曲南＋氧氟沙星 头孢他啶＋环丙沙星 3 多重耐药铜绿假单孢菌（MDRP） 亚胺培南，美洛培南 磷霉素（先用1h）＋头孢他啶或氧氟沙星 4 厌氧菌 青霉素G，氨苄西林 甲硝唑，替硝唑 2～3 2．糖皮质激素治疗 抗生素开始治疗的同时应用地塞米松每日0.4～0.6mg/kg，分3～4次静脉推注，可在抗生素应用前15～30分钟或同时给予。疗程3～5日。
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3．降低颅内压治疗 早期应用脱水剂，20％甘露醇，首剂可0.5～1.0g/kg，以后每次0.25～0.5g/kg为佳，可根据颅内压增高程度增加注射次数。但不增加每次的剂量，以免造成脑膜粘连、脑积水等并发症。疗程5～7日。
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4．对症治疗 包括处理高热、惊厥、休克等。脑性低钠血症者限制液体入量，适当补充钠盐。
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［病情观察］
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（一）观察内容
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1．症状和体征变化 若治疗有效，可表现出生命体征稳定，体温逐渐下降，颅内高压症状如头痛、呕吐逐渐减轻至消失，一般反应及面色好转，脑膜刺激征转阴以及病理反射逐渐消失。
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2．化验和特殊检查结果分析 ①若脑脊液生化检查蛋白含量持续偏高，提示有椎管内脑脊液循环阻塞或炎症未能有效控制。②重症化脑患儿，脑脊液糖含量如持续偏低则预后欠佳。③头颅CT跟踪复查，可以显示是否存在因颅底渗出、粘连而导致阻塞性脑积水的产生。