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（二）药物治疗
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1．抗生素治疗
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（1）用药原则 ①尽早采用抗生素静脉注射治疗；②选用可穿透血脑屏障、脑脊液中浓度高的抗生素（见表11-1）；③脑脊液细菌培养阳性时，根据药敏试验选用抗生素；④剂量、疗程应足够。
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表11-1 抗微生物药物在脑脊液中浓度占其血浓度的百分比
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药物 脑膜正常时的脑脊液 脑膜炎症时的脑脊液 青霉素G ＜1％ （＜MIC*） 3％～30％（大剂量＞MIC *）
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氨苄西林 1％ 10％～65％（＞MIC） 羧苄西林 15％ 20％（＞MIC） 苯唑西林 0 13％（＜MIC） 氯唑西林 0 1％（＜MIC） 阿莫西林 ＜1％ 13％（＜MIC） 奈夫西林 1％ 9％～29％（＞MIC） 哌拉西林 1％ 30％（＞MIC） 阿洛西林 0 10％～13％（＞MIC） 美洛西林 0 10％～13％（＞MIC） 阿扑西林 14％～35％ 35％（＞MIC） 氨曲南 ＜1％ 8％～52％（＞MIC） 头孢噻吩 0 13％～30％（＜MIC） 头孢噻啶 3％～6％ 25％～50％ 头孢拉定 0 5％～10％（＜MIC） 头孢孟多 0 2．5％～20％（≤MIC） 头孢匹林 0 5％（＜MIC） 头孢西丁 0 10％（＜MIC） 头孢呋辛 10％ 6％～16％（＞MIC） 头孢噻肟 ＜1％ 12％～27％（＞MIC） 头孢他啶 ＜1％ 20％～40％（＞MIC） 头孢哌酮 0 5％～9％（≤MIC） 头孢曲松 ＜1％ 6％～18％（＞MIC） 头孢甲肟 0 6％～20％ 拉氧头孢 0 15％～30％（＞MIC） 亚胺培南 1％ 18％～31％（＞MIC） 美洛培南 1％ 20％～41％（＞MIC） 卡那霉素 0 43％ 阿米卡星 10％ 15％（≤MIC） 链霉素 0 1％～5％（＜MIC） 庆大霉素 0 10％～30％（＜MIC） 奈替米星 0 21％（≤MIC） 妥布霉素 0 14％～23％（＜MIC） 氯霉素 66％（＞MIC） 66％～85％（＞MIC） 红霉素 1％～12％（＜MIC） 7％～25％（＜MIC） 螺旋霉素 40％～50％ 65％ 四环素 0 25％～50％ 多西环素 0 18％ 土霉素 0 7％～50％ 美他环素 0 7％ 米诺环素 0 20％～50％ 万古霉素 0 7％～20％（≤MIC） 克林霉素 0 1％～40％（＜MIC） 林可霉素 1％ 18％～36％（＜MIC） 磺胺嘧啶 40％～80％（＞MIC） 80％～90％（＞MIC） 磺胺甲 唑 50％～80％ 50％～80％（＞MIC） 甲氧苄啶 30％ 20％～60％ 乙胺嘧啶 10％～25％（＞MIC） 10％～25％（＞MIC） 利福平 20％（＞MIC） 15％～25％（＞MIC） 利福布丁 0 25％（＞MIC） 乙胺丁醇 0 10％～25％ 乙硫异烟胺 0 100％（＞MIC） 异烟肼 20％（＞MIC） 90％～100％（＞MIC） 吡嗪酰胺 85％（＞MIC） 85％～100％（＞MIC） 对氨基水杨酸 0 10％～50％ 磷霉素 20％ 25％～60％（＞MIC） 环丝氨酸 0 50％～100％（＞MIC） 甲硝唑 16％～43％（＞MIC） 100％（＞MIC） 替硝唑 80％ 80％（＞MIC） 氧氟沙星 5％～50％ 30％～70％（＞MIC） 环丙沙星 5％～10％ 5％～37％（＞MIC） 氟洛沙星 47％～72％ 82％～100％（＞MIC） 培氟沙星 5％ 60％（＞MIC） 氟康唑 50％～80％（＞MIC） 90％（＞MIC） 酮康唑 0 5％（＜MIC） 5－氟胞嘧啶 50％～75％ 100％（＞MIC） 两性霉素B 2％～4％ 5％（＜MIC） 多黏菌素B 5％ 10％～20％ 利巴韦林 60％ 65％ 阿糖腺苷 35％ 35％～50％ 阿昔洛韦 30％ 35％～50％ 更昔洛韦 24％～70％ 24％～70％ 齐多夫定 50％～60％ 60％ 拉米夫定 10％ 10％ 扎西他宾（DDC） 20％ 20％ 地丹诺欣（DDI） 20％ 20％ 司他夫定 30％～40％ 30％～40％ （2）病原菌不明时的初始治疗 ①青霉素＋氨苄西林，青霉素每日40万～80万U/kg分4次静脉快速滴入，氨苄西林每日200～300mg/kg，分4次静脉滴注；疗程为2～3周。②头孢曲松，每日100mg/kg，分2次静脉滴注，12小时1次，疗程为2～3周。原则是全疗程抗生素剂量不减。③其他抗生素有头孢呋辛或头孢噻肟，剂量每日200mg/kg分2～3次静脉滴注，疗程同上。
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（3）病原菌明确后的治疗 应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素，可参考表11-2。
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表11-2 治疗化脓性脑膜炎的抗生素应用
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病原菌 首选抗生素 备选抗生素 疗程（周） 金黄色葡萄球菌（MSSA） 青霉素G，苯唑西林 头孢呋辛，头孢噻肟 3 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 万古霉素＋利福平 美洛培南＋利福平 替考拉宁，利奈唑胺 3～4 肺炎链球菌 青霉素G 头孢曲松，头孢噻肟 2 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） 万古霉素＋氯霉素 亚胺培南，美洛培南 3～4 脑膜炎球菌 青霉素G＋氯霉素或氨苄西林 头孢呋辛，头孢曲松 1～2 流感嗜血杆菌 氨苄西林＋氯霉素 头孢呋辛，头孢曲松 1～2 大肠杆菌 氨曲南，奈替米星 头孢曲松，头孢噻肟 2～3 变形杆菌 氯霉素，头孢曲松 氨曲南，头孢噻肟 2～3 克雷白杆菌 头孢曲松，头孢噻肟 头孢他啶，哌拉西林 2～3 沙门菌 氨苄西林，氨曲南 头孢曲松，头孢噻肟 2～3 李司忒菌 氨苄西林，青霉素G 利福平，磺胺甲 唑 2～3 铜绿假单孢菌（绿脓杆菌） 哌拉西林或氨曲南＋氧氟沙星 头孢他啶＋环丙沙星 3 多重耐药铜绿假单孢菌（MDRP） 亚胺培南，美洛培南 磷霉素（先用1h）＋头孢他啶或氧氟沙星 4 厌氧菌 青霉素G，氨苄西林 甲硝唑，替硝唑 2～3 2．糖皮质激素治疗 抗生素开始治疗的同时应用地塞米松每日0.4～0.6mg/kg，分3～4次静脉推注，可在抗生素应用前15～30分钟或同时给予。疗程3～5日。
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3．降低颅内压治疗 早期应用脱水剂，20％甘露醇，首剂可0.5～1.0g/kg，以后每次0.25～0.5g/kg为佳，可根据颅内压增高程度增加注射次数。但不增加每次的剂量，以免造成脑膜粘连、脑积水等并发症。疗程5～7日。
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4．对症治疗 包括处理高热、惊厥、休克等。脑性低钠血症者限制液体入量，适当补充钠盐。
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［病情观察］
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（一）观察内容
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1．症状和体征变化 若治疗有效，可表现出生命体征稳定，体温逐渐下降，颅内高压症状如头痛、呕吐逐渐减轻至消失，一般反应及面色好转，脑膜刺激征转阴以及病理反射逐渐消失。
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2．化验和特殊检查结果分析 ①若脑脊液生化检查蛋白含量持续偏高，提示有椎管内脑脊液循环阻塞或炎症未能有效控制。②重症化脑患儿，脑脊液糖含量如持续偏低则预后欠佳。③头颅CT跟踪复查，可以显示是否存在因颅底渗出、粘连而导致阻塞性脑积水的产生。
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（二）动态诊疗
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1．如体温降而复升，病情好转后又出现惊厥、呕吐、烦躁等，应想到并发硬脑膜下积液的可能。
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（1）硬脑膜下积液 18个月以下的婴儿多见。硬膜下积液不多，无颅内压增高的病例不需要穿刺。有颅内压增高症状时应穿刺放液，每次不超过30 ml／侧。穿刺放液后可注射庆大霉素（1 000～3 000U／次）或青霉素（5 000～2万U／次）防治感染，每日或隔日1次，1～2周后再酌情延长穿刺间隔。个别患儿虽经反复穿刺放液，积液量仍不减少且有颅高压症状存在时，或病程已久的患儿，可考虑外科手术引流或摘除囊膜。
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（2）脑室炎、脑室管膜炎 多见于婴儿及新生儿。疑有脑室管膜炎，特别影像学上有脑室扩大病例除静脉滴注和鞘内注射抗菌药物外，尚可谨慎进行脑室穿刺，控制性引流并每日注入抗生素。
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（3）脑积水 常见阻塞性或混合性脑积水。鞘内注射抗生素以及应用糖皮质激素可能有效。颅内高压症状明显时，应考虑做脑脊液分流术。
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（4）脑脓肿 见于毒力较强的病原菌感染，或治疗不彻底的化脑患儿。除抗菌治疗外，必要时做外科手术处理。
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2．治愈标准 ①临床症状和体征消失。②脑脊液各项检查正常，尤其脑脊液细胞学检查全片未发现中性粒细胞。③无脑神经和周围神经致残病变，无后遗症。
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［临床经验］
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（一）诊断方面