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表11-2 治疗化脓性脑膜炎的抗生素应用
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病原菌 首选抗生素 备选抗生素 疗程（周） 金黄色葡萄球菌（MSSA） 青霉素G，苯唑西林 头孢呋辛，头孢噻肟 3 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 万古霉素＋利福平 美洛培南＋利福平 替考拉宁，利奈唑胺 3～4 肺炎链球菌 青霉素G 头孢曲松，头孢噻肟 2 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） 万古霉素＋氯霉素 亚胺培南，美洛培南 3～4 脑膜炎球菌 青霉素G＋氯霉素或氨苄西林 头孢呋辛，头孢曲松 1～2 流感嗜血杆菌 氨苄西林＋氯霉素 头孢呋辛，头孢曲松 1～2 大肠杆菌 氨曲南，奈替米星 头孢曲松，头孢噻肟 2～3 变形杆菌 氯霉素，头孢曲松 氨曲南，头孢噻肟 2～3 克雷白杆菌 头孢曲松，头孢噻肟 头孢他啶，哌拉西林 2～3 沙门菌 氨苄西林，氨曲南 头孢曲松，头孢噻肟 2～3 李司忒菌 氨苄西林，青霉素G 利福平，磺胺甲 唑 2～3 铜绿假单孢菌（绿脓杆菌） 哌拉西林或氨曲南＋氧氟沙星 头孢他啶＋环丙沙星 3 多重耐药铜绿假单孢菌（MDRP） 亚胺培南，美洛培南 磷霉素（先用1h）＋头孢他啶或氧氟沙星 4 厌氧菌 青霉素G，氨苄西林 甲硝唑，替硝唑 2～3 2．糖皮质激素治疗 抗生素开始治疗的同时应用地塞米松每日0.4～0.6mg/kg，分3～4次静脉推注，可在抗生素应用前15～30分钟或同时给予。疗程3～5日。
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3．降低颅内压治疗 早期应用脱水剂，20％甘露醇，首剂可0.5～1.0g/kg，以后每次0.25～0.5g/kg为佳，可根据颅内压增高程度增加注射次数。但不增加每次的剂量，以免造成脑膜粘连、脑积水等并发症。疗程5～7日。
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4．对症治疗 包括处理高热、惊厥、休克等。脑性低钠血症者限制液体入量，适当补充钠盐。
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［病情观察］
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（一）观察内容
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1．症状和体征变化 若治疗有效，可表现出生命体征稳定，体温逐渐下降，颅内高压症状如头痛、呕吐逐渐减轻至消失，一般反应及面色好转，脑膜刺激征转阴以及病理反射逐渐消失。
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2．化验和特殊检查结果分析 ①若脑脊液生化检查蛋白含量持续偏高，提示有椎管内脑脊液循环阻塞或炎症未能有效控制。②重症化脑患儿，脑脊液糖含量如持续偏低则预后欠佳。③头颅CT跟踪复查，可以显示是否存在因颅底渗出、粘连而导致阻塞性脑积水的产生。
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（二）动态诊疗
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1．如体温降而复升，病情好转后又出现惊厥、呕吐、烦躁等，应想到并发硬脑膜下积液的可能。
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（1）硬脑膜下积液 18个月以下的婴儿多见。硬膜下积液不多，无颅内压增高的病例不需要穿刺。有颅内压增高症状时应穿刺放液，每次不超过30 ml／侧。穿刺放液后可注射庆大霉素（1 000～3 000U／次）或青霉素（5 000～2万U／次）防治感染，每日或隔日1次，1～2周后再酌情延长穿刺间隔。个别患儿虽经反复穿刺放液，积液量仍不减少且有颅高压症状存在时，或病程已久的患儿，可考虑外科手术引流或摘除囊膜。
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（2）脑室炎、脑室管膜炎 多见于婴儿及新生儿。疑有脑室管膜炎，特别影像学上有脑室扩大病例除静脉滴注和鞘内注射抗菌药物外，尚可谨慎进行脑室穿刺，控制性引流并每日注入抗生素。
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（3）脑积水 常见阻塞性或混合性脑积水。鞘内注射抗生素以及应用糖皮质激素可能有效。颅内高压症状明显时，应考虑做脑脊液分流术。
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（4）脑脓肿 见于毒力较强的病原菌感染，或治疗不彻底的化脑患儿。除抗菌治疗外，必要时做外科手术处理。
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2．治愈标准 ①临床症状和体征消失。②脑脊液各项检查正常，尤其脑脊液细胞学检查全片未发现中性粒细胞。③无脑神经和周围神经致残病变，无后遗症。
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［临床经验］
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（一）诊断方面
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1．对可疑者争取24小时内做腰椎穿刺检查。指征为：①不明原因的惊厥或昏迷；②脑膜刺激征阳性；③前囟饱满或紧张；④3个月以内婴儿有不明原因的发热和中毒面容。腰椎穿刺禁忌证包括休克、腰穿部位皮肤感染、颅内压显著增高。对颅内压显著增高患儿，可先静脉推注甘露醇，30分钟后腰穿，以防发生脑疝。
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2．婴儿期化脑临床表现常不局限神经系统，可以腹泻、呕吐等起病，易误诊为肠炎、肺炎等。
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3．病程早期患儿多曾应用抗生素，细菌性感染部分受抑制，临床表现可不典型，称为经治性化脑。脑脊液检查结果可以正常或与病毒性脑膜炎检查结果相似，细胞数不超过300×106/L，蛋白正常、糖正常或接近正常，脑脊液涂片及培养均可不发现细菌。易误诊为结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。诊断必须结合病史、治疗经过和其他检查结果谨慎判断。脑脊液细胞学检查有助于明确诊断，如有中性粒细胞居多高度怀疑化脑。
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4．近年来常有化脑可合并周围神经性耳聋的报告。在治疗后应进行听觉脑干诱发电位检查，以早期发现重听和耳聋，及早治疗。
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（二）治疗方面
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1．加强对化脑治疗的认识 一旦确诊化脑，应尽快地静脉给予适当、足量的抗生素，以杀菌药物最佳，并按计划完成全部疗程，症状减轻，脑脊液细胞基本正常，2～3周后可考虑停药。
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2．化脑首次脑脊液一定要涂片找细菌 两张涂片分用亚甲蓝染色与革兰染色。亚甲蓝染色片用于观察细菌形态，是球菌、链球菌或是杆菌；革兰染色确定细菌革兰染色阴性或阳性，据此作为早期选用抗生素的依据。
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