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1700613271 表11-2 治疗化脓性脑膜炎的抗生素应用
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1700613274   病原菌     首选抗生素     备选抗生素     疗程(周)     金黄色葡萄球菌(MSSA)     青霉素G,苯唑西林     头孢呋辛,头孢噻肟     3     耐甲氧西林金葡菌(MRSA)     万古霉素+利福平  美洛培南+利福平   替考拉宁,利奈唑胺     3~4     肺炎链球菌     青霉素G     头孢曲松,头孢噻肟     2     耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)     万古霉素+氯霉素     亚胺培南,美洛培南     3~4     脑膜炎球菌     青霉素G+氯霉素或氨苄西林     头孢呋辛,头孢曲松     1~2     流感嗜血杆菌     氨苄西林+氯霉素     头孢呋辛,头孢曲松     1~2     大肠杆菌     氨曲南,奈替米星     头孢曲松,头孢噻肟     2~3     变形杆菌     氯霉素,头孢曲松     氨曲南,头孢噻肟     2~3     克雷白杆菌     头孢曲松,头孢噻肟     头孢他啶,哌拉西林     2~3     沙门菌     氨苄西林,氨曲南     头孢曲松,头孢噻肟     2~3     李司忒菌     氨苄西林,青霉素G     利福平,磺胺甲  唑   2~3     铜绿假单孢菌(绿脓杆菌)     哌拉西林或氨曲南+氧氟沙星     头孢他啶+环丙沙星     3     多重耐药铜绿假单孢菌(MDRP)     亚胺培南,美洛培南     磷霉素(先用1h)+头孢他啶或氧氟沙星     4     厌氧菌     青霉素G,氨苄西林     甲硝唑,替硝唑     2~3   2.糖皮质激素治疗 抗生素开始治疗的同时应用地塞米松每日0.4~0.6mg/kg,分3~4次静脉推注,可在抗生素应用前15~30分钟或同时给予。疗程3~5日。
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1700613276 3.降低颅内压治疗 早期应用脱水剂,20%甘露醇,首剂可0.5~1.0g/kg,以后每次0.25~0.5g/kg为佳,可根据颅内压增高程度增加注射次数。但不增加每次的剂量,以免造成脑膜粘连、脑积水等并发症。疗程5~7日。
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1700613278 4.对症治疗 包括处理高热、惊厥、休克等。脑性低钠血症者限制液体入量,适当补充钠盐。
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1700613280 [病情观察]
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1700613282 (一)观察内容
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1700613284 1.症状和体征变化 若治疗有效,可表现出生命体征稳定,体温逐渐下降,颅内高压症状如头痛、呕吐逐渐减轻至消失,一般反应及面色好转,脑膜刺激征转阴以及病理反射逐渐消失。
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1700613286 2.化验和特殊检查结果分析 ①若脑脊液生化检查蛋白含量持续偏高,提示有椎管内脑脊液循环阻塞或炎症未能有效控制。②重症化脑患儿,脑脊液糖含量如持续偏低则预后欠佳。③头颅CT跟踪复查,可以显示是否存在因颅底渗出、粘连而导致阻塞性脑积水的产生。
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1700613288 (二)动态诊疗
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1700613290 1.如体温降而复升,病情好转后又出现惊厥、呕吐、烦躁等,应想到并发硬脑膜下积液的可能。
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1700613292 (1)硬脑膜下积液 18个月以下的婴儿多见。硬膜下积液不多,无颅内压增高的病例不需要穿刺。有颅内压增高症状时应穿刺放液,每次不超过30 ml/侧。穿刺放液后可注射庆大霉素(1 000~3 000U/次)或青霉素(5 000~2万U/次)防治感染,每日或隔日1次,1~2周后再酌情延长穿刺间隔。个别患儿虽经反复穿刺放液,积液量仍不减少且有颅高压症状存在时,或病程已久的患儿,可考虑外科手术引流或摘除囊膜。
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1700613294 (2)脑室炎、脑室管膜炎 多见于婴儿及新生儿。疑有脑室管膜炎,特别影像学上有脑室扩大病例除静脉滴注和鞘内注射抗菌药物外,尚可谨慎进行脑室穿刺,控制性引流并每日注入抗生素。
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1700613296 (3)脑积水 常见阻塞性或混合性脑积水。鞘内注射抗生素以及应用糖皮质激素可能有效。颅内高压症状明显时,应考虑做脑脊液分流术。
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1700613298 (4)脑脓肿 见于毒力较强的病原菌感染,或治疗不彻底的化脑患儿。除抗菌治疗外,必要时做外科手术处理。
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1700613300 2.治愈标准 ①临床症状和体征消失。②脑脊液各项检查正常,尤其脑脊液细胞学检查全片未发现中性粒细胞。③无脑神经和周围神经致残病变,无后遗症。
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1700613302 [临床经验]
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1700613304 (一)诊断方面
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1700613306 1.对可疑者争取24小时内做腰椎穿刺检查。指征为:①不明原因的惊厥或昏迷;②脑膜刺激征阳性;③前囟饱满或紧张;④3个月以内婴儿有不明原因的发热和中毒面容。腰椎穿刺禁忌证包括休克、腰穿部位皮肤感染、颅内压显著增高。对颅内压显著增高患儿,可先静脉推注甘露醇,30分钟后腰穿,以防发生脑疝。
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1700613308 2.婴儿期化脑临床表现常不局限神经系统,可以腹泻、呕吐等起病,易误诊为肠炎、肺炎等。
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1700613310 3.病程早期患儿多曾应用抗生素,细菌性感染部分受抑制,临床表现可不典型,称为经治性化脑。脑脊液检查结果可以正常或与病毒性脑膜炎检查结果相似,细胞数不超过300×106/L,蛋白正常、糖正常或接近正常,脑脊液涂片及培养均可不发现细菌。易误诊为结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。诊断必须结合病史、治疗经过和其他检查结果谨慎判断。脑脊液细胞学检查有助于明确诊断,如有中性粒细胞居多高度怀疑化脑。
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1700613312 4.近年来常有化脑可合并周围神经性耳聋的报告。在治疗后应进行听觉脑干诱发电位检查,以早期发现重听和耳聋,及早治疗。
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1700613314 (二)治疗方面
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1700613316 1.加强对化脑治疗的认识 一旦确诊化脑,应尽快地静脉给予适当、足量的抗生素,以杀菌药物最佳,并按计划完成全部疗程,症状减轻,脑脊液细胞基本正常,2~3周后可考虑停药。
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1700613318 2.化脑首次脑脊液一定要涂片找细菌 两张涂片分用亚甲蓝染色与革兰染色。亚甲蓝染色片用于观察细菌形态,是球菌、链球菌或是杆菌;革兰染色确定细菌革兰染色阴性或阳性,据此作为早期选用抗生素的依据。
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