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2.特殊检查 对有异常定位体征、治疗中持续发热、头围增大、颅内压显著增高而疑有并发症者,可进行颅脑CT检查。
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(四)诊断要点
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1.婴儿有凝视、尖叫、前囟饱满、颅缝增宽、抽搐。幼儿有发热、头痛、呕吐,可有惊厥、昏迷,出现脑疝体征。体检有颈抵抗,Brudzinski征和Kernig征阳性。
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2.部分患儿可有Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ脑神经受累表现或肢体瘫痪。如有颅内脓肿、硬膜下积液、脑积水、静脉窦栓塞等并发症,可有视神经乳头水肿。
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3.血象检查白细胞明显增多,中性粒细胞明显增高。严重者有时可不增多。
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4.脑脊液中白细胞明显增多,常>500×106/L,中性粒细胞占优势,潘氏试验阳性,蛋白质含量明显增高,葡萄糖减少。
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5.脑脊液涂片或培养找到细菌,或免疫学检查有细菌抗原,或分子生物学检查发现细菌核酸。
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6.排除结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、真菌性脑膜炎等。
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具有上述第1、4、6项,伴或不伴第2、3项,可临床诊断为化脓性脑膜炎,如同时具有第5项则可做病原学确诊。
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(五)鉴别诊断
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1.病毒性脑膜炎 感染中毒症状不及化脑重,C反应蛋白不高,脑脊液细胞学检查细胞数<200×106/L,以淋巴细胞和单核细胞为主,蛋白正常、糖正常或接近正常。病毒分离,血清病毒抗原、抗体动态检测有助于诊断。
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2.结核性脑膜炎 多缓慢起病,病史中有结核感染和接触史。脑脊液外观呈毛玻璃状,细胞数增多,但多不超过500×106/L,糖含量明显减少,蛋白质含量明显增高。脑脊液细胞学检查仅在早期渗出期可有中性粒细胞占优势,其他均以淋巴细胞和单核细胞为主。脑脊液薄膜抗酸染色、培养找到结核杆菌均有助于诊断。PCR检查脑脊液结核杆菌DNA可阳性。
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3.脑膜炎双球菌脑膜炎 具有流行趋势,见于冬春季。起病急骤,进展快,早期皮肤可有出血点或淤斑,重症可有华佛综合征表现。咽拭子、血液、皮肤淤点涂片找到脑膜炎双球菌可确诊。
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4.Mollaret脑膜炎 病程迁延,可反复多次发生脑脊液类似化脑改变,但无细菌学、血清学方面的感染证据。有的病例脑脊液内可见Mollaret细胞,为一种大单核细胞。抗生素治疗效果不佳,激素治疗有效。
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5.隐球菌脑膜炎 多缓慢起病,反复剧烈头痛,不同程度发热,呕吐,常可间隙性自然缓解。患儿家中常饲养鸽子。脑脊液改变与结核性脑膜炎相似,脑脊液涂片墨汁染色可见隐球菌孢子,真菌培养阳性。
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[治疗方案]
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(一)一般治疗
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卧床休息,加强营养。病初数日应严密观察各项生命体征、意识、瞳孔和血电解质浓度,维持水电解质平衡。
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(二)药物治疗
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1.抗生素治疗
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(1)用药原则 ①尽早采用抗生素静脉注射治疗;②选用可穿透血脑屏障、脑脊液中浓度高的抗生素(见表11-1);③脑脊液细菌培养阳性时,根据药敏试验选用抗生素;④剂量、疗程应足够。
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表11-1 抗微生物药物在脑脊液中浓度占其血浓度的百分比
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药物 脑膜正常时的脑脊液 脑膜炎症时的脑脊液 青霉素G <1% (<MIC*) 3%~30%(大剂量>MIC *)
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氨苄西林 1% 10%~65%(>MIC) 羧苄西林 15% 20%(>MIC) 苯唑西林 0 13%(<MIC) 氯唑西林 0 1%(<MIC) 阿莫西林 <1% 13%(<MIC) 奈夫西林 1% 9%~29%(>MIC) 哌拉西林 1% 30%(>MIC) 阿洛西林 0 10%~13%(>MIC) 美洛西林 0 10%~13%(>MIC) 阿扑西林 14%~35% 35%(>MIC) 氨曲南 <1% 8%~52%(>MIC) 头孢噻吩 0 13%~30%(<MIC) 头孢噻啶 3%~6% 25%~50% 头孢拉定 0 5%~10%(<MIC) 头孢孟多 0 2.5%~20%(≤MIC) 头孢匹林 0 5%(<MIC) 头孢西丁 0 10%(<MIC) 头孢呋辛 10% 6%~16%(>MIC) 头孢噻肟 <1% 12%~27%(>MIC) 头孢他啶 <1% 20%~40%(>MIC) 头孢哌酮 0 5%~9%(≤MIC) 头孢曲松 <1% 6%~18%(>MIC) 头孢甲肟 0 6%~20% 拉氧头孢 0 15%~30%(>MIC) 亚胺培南 1% 18%~31%(>MIC) 美洛培南 1% 20%~41%(>MIC) 卡那霉素 0 43% 阿米卡星 10% 15%(≤MIC) 链霉素 0 1%~5%(<MIC) 庆大霉素 0 10%~30%(<MIC) 奈替米星 0 21%(≤MIC) 妥布霉素 0 14%~23%(<MIC) 氯霉素 66%(>MIC) 66%~85%(>MIC) 红霉素 1%~12%(<MIC) 7%~25%(<MIC) 螺旋霉素 40%~50% 65% 四环素 0 25%~50% 多西环素 0 18% 土霉素 0 7%~50% 美他环素 0 7% 米诺环素 0 20%~50% 万古霉素 0 7%~20%(≤MIC) 克林霉素 0 1%~40%(<MIC) 林可霉素 1% 18%~36%(<MIC) 磺胺嘧啶 40%~80%(>MIC) 80%~90%(>MIC) 磺胺甲 唑 50%~80% 50%~80%(>MIC) 甲氧苄啶 30% 20%~60% 乙胺嘧啶 10%~25%(>MIC) 10%~25%(>MIC) 利福平 20%(>MIC) 15%~25%(>MIC) 利福布丁 0 25%(>MIC) 乙胺丁醇 0 10%~25% 乙硫异烟胺 0 100%(>MIC) 异烟肼 20%(>MIC) 90%~100%(>MIC) 吡嗪酰胺 85%(>MIC) 85%~100%(>MIC) 对氨基水杨酸 0 10%~50% 磷霉素 20% 25%~60%(>MIC) 环丝氨酸 0 50%~100%(>MIC) 甲硝唑 16%~43%(>MIC) 100%(>MIC) 替硝唑 80% 80%(>MIC) 氧氟沙星 5%~50% 30%~70%(>MIC) 环丙沙星 5%~10% 5%~37%(>MIC) 氟洛沙星 47%~72% 82%~100%(>MIC) 培氟沙星 5% 60%(>MIC) 氟康唑 50%~80%(>MIC) 90%(>MIC) 酮康唑 0 5%(<MIC) 5-氟胞嘧啶 50%~75% 100%(>MIC) 两性霉素B 2%~4% 5%(<MIC) 多黏菌素B 5% 10%~20% 利巴韦林 60% 65% 阿糖腺苷 35% 35%~50% 阿昔洛韦 30% 35%~50% 更昔洛韦 24%~70% 24%~70% 齐多夫定 50%~60% 60% 拉米夫定 10% 10% 扎西他宾(DDC) 20% 20% 地丹诺欣(DDI) 20% 20% 司他夫定 30%~40% 30%~40% (2)病原菌不明时的初始治疗 ①青霉素+氨苄西林,青霉素每日40万~80万U/kg分4次静脉快速滴入,氨苄西林每日200~300mg/kg,分4次静脉滴注;疗程为2~3周。②头孢曲松,每日100mg/kg,分2次静脉滴注,12小时1次,疗程为2~3周。原则是全疗程抗生素剂量不减。③其他抗生素有头孢呋辛或头孢噻肟,剂量每日200mg/kg分2~3次静脉滴注,疗程同上。
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(3)病原菌明确后的治疗 应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素,可参考表11-2。
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