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1700613220 2.特殊检查 对有异常定位体征、治疗中持续发热、头围增大、颅内压显著增高而疑有并发症者,可进行颅脑CT检查。
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1700613222 (四)诊断要点
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1700613224 1.婴儿有凝视、尖叫、前囟饱满、颅缝增宽、抽搐。幼儿有发热、头痛、呕吐,可有惊厥、昏迷,出现脑疝体征。体检有颈抵抗,Brudzinski征和Kernig征阳性。
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1700613226 2.部分患儿可有Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ脑神经受累表现或肢体瘫痪。如有颅内脓肿、硬膜下积液、脑积水、静脉窦栓塞等并发症,可有视神经乳头水肿。
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1700613228 3.血象检查白细胞明显增多,中性粒细胞明显增高。严重者有时可不增多。
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1700613230 4.脑脊液中白细胞明显增多,常>500×106/L,中性粒细胞占优势,潘氏试验阳性,蛋白质含量明显增高,葡萄糖减少。
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1700613232 5.脑脊液涂片或培养找到细菌,或免疫学检查有细菌抗原,或分子生物学检查发现细菌核酸。
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1700613234 6.排除结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、真菌性脑膜炎等。
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1700613236 具有上述第1、4、6项,伴或不伴第2、3项,可临床诊断为化脓性脑膜炎,如同时具有第5项则可做病原学确诊。
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1700613238 (五)鉴别诊断
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1700613240 1.病毒性脑膜炎 感染中毒症状不及化脑重,C反应蛋白不高,脑脊液细胞学检查细胞数<200×106/L,以淋巴细胞和单核细胞为主,蛋白正常、糖正常或接近正常。病毒分离,血清病毒抗原、抗体动态检测有助于诊断。
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1700613242 2.结核性脑膜炎 多缓慢起病,病史中有结核感染和接触史。脑脊液外观呈毛玻璃状,细胞数增多,但多不超过500×106/L,糖含量明显减少,蛋白质含量明显增高。脑脊液细胞学检查仅在早期渗出期可有中性粒细胞占优势,其他均以淋巴细胞和单核细胞为主。脑脊液薄膜抗酸染色、培养找到结核杆菌均有助于诊断。PCR检查脑脊液结核杆菌DNA可阳性。
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1700613244 3.脑膜炎双球菌脑膜炎 具有流行趋势,见于冬春季。起病急骤,进展快,早期皮肤可有出血点或淤斑,重症可有华佛综合征表现。咽拭子、血液、皮肤淤点涂片找到脑膜炎双球菌可确诊。
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1700613246 4.Mollaret脑膜炎 病程迁延,可反复多次发生脑脊液类似化脑改变,但无细菌学、血清学方面的感染证据。有的病例脑脊液内可见Mollaret细胞,为一种大单核细胞。抗生素治疗效果不佳,激素治疗有效。
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1700613248 5.隐球菌脑膜炎 多缓慢起病,反复剧烈头痛,不同程度发热,呕吐,常可间隙性自然缓解。患儿家中常饲养鸽子。脑脊液改变与结核性脑膜炎相似,脑脊液涂片墨汁染色可见隐球菌孢子,真菌培养阳性。
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1700613250 [治疗方案]
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1700613252 (一)一般治疗
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1700613254 卧床休息,加强营养。病初数日应严密观察各项生命体征、意识、瞳孔和血电解质浓度,维持水电解质平衡。
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1700613256 (二)药物治疗
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1700613258 1.抗生素治疗
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1700613260 (1)用药原则 ①尽早采用抗生素静脉注射治疗;②选用可穿透血脑屏障、脑脊液中浓度高的抗生素(见表11-1);③脑脊液细菌培养阳性时,根据药敏试验选用抗生素;④剂量、疗程应足够。
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1700613262 表11-1 抗微生物药物在脑脊液中浓度占其血浓度的百分比
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1700613264   药物     脑膜正常时的脑脊液     脑膜炎症时的脑脊液     青霉素G     <1% (<MIC*)     3%~30%(大剂量>MIC  *)
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1700613267   氨苄西林     1%     10%~65%(>MIC)     羧苄西林     15%     20%(>MIC)     苯唑西林     0     13%(<MIC)     氯唑西林     0     1%(<MIC)     阿莫西林     <1%     13%(<MIC)     奈夫西林     1%     9%~29%(>MIC)     哌拉西林     1%     30%(>MIC)     阿洛西林     0     10%~13%(>MIC)     美洛西林     0     10%~13%(>MIC)     阿扑西林     14%~35%     35%(>MIC)     氨曲南     <1%     8%~52%(>MIC)     头孢噻吩     0     13%~30%(<MIC)     头孢噻啶     3%~6%     25%~50%     头孢拉定     0     5%~10%(<MIC)     头孢孟多     0     2.5%~20%(≤MIC)     头孢匹林     0     5%(<MIC)     头孢西丁     0     10%(<MIC)     头孢呋辛     10%     6%~16%(>MIC)     头孢噻肟     <1%     12%~27%(>MIC)     头孢他啶     <1%     20%~40%(>MIC)     头孢哌酮     0     5%~9%(≤MIC)     头孢曲松     <1%     6%~18%(>MIC)     头孢甲肟     0     6%~20%     拉氧头孢     0     15%~30%(>MIC)     亚胺培南     1%     18%~31%(>MIC)     美洛培南     1%     20%~41%(>MIC)     卡那霉素     0     43%     阿米卡星     10%     15%(≤MIC)     链霉素     0     1%~5%(<MIC)     庆大霉素     0     10%~30%(<MIC)     奈替米星     0     21%(≤MIC)     妥布霉素     0     14%~23%(<MIC)     氯霉素     66%(>MIC)     66%~85%(>MIC)     红霉素     1%~12%(<MIC)     7%~25%(<MIC)     螺旋霉素     40%~50%     65%     四环素     0     25%~50%     多西环素     0     18%     土霉素     0     7%~50%     美他环素     0     7%     米诺环素     0     20%~50%     万古霉素     0     7%~20%(≤MIC)     克林霉素     0     1%~40%(<MIC)     林可霉素     1%     18%~36%(<MIC)     磺胺嘧啶     40%~80%(>MIC)     80%~90%(>MIC)     磺胺甲  唑   50%~80%     50%~80%(>MIC)     甲氧苄啶     30%     20%~60%     乙胺嘧啶     10%~25%(>MIC)     10%~25%(>MIC)     利福平     20%(>MIC)     15%~25%(>MIC)     利福布丁     0     25%(>MIC)     乙胺丁醇     0     10%~25%     乙硫异烟胺     0     100%(>MIC)     异烟肼     20%(>MIC)     90%~100%(>MIC)     吡嗪酰胺     85%(>MIC)     85%~100%(>MIC)     对氨基水杨酸     0     10%~50%     磷霉素     20%     25%~60%(>MIC)     环丝氨酸     0     50%~100%(>MIC)     甲硝唑     16%~43%(>MIC)     100%(>MIC)     替硝唑     80%     80%(>MIC)     氧氟沙星     5%~50%     30%~70%(>MIC)     环丙沙星     5%~10%     5%~37%(>MIC)     氟洛沙星     47%~72%     82%~100%(>MIC)     培氟沙星     5%     60%(>MIC)     氟康唑     50%~80%(>MIC)     90%(>MIC)     酮康唑     0     5%(<MIC)     5-氟胞嘧啶     50%~75%     100%(>MIC)     两性霉素B     2%~4%     5%(<MIC)     多黏菌素B     5%     10%~20%     利巴韦林     60%     65%     阿糖腺苷     35%     35%~50%     阿昔洛韦     30%     35%~50%     更昔洛韦     24%~70%     24%~70%     齐多夫定     50%~60%     60%     拉米夫定     10%     10%     扎西他宾(DDC)     20%     20%     地丹诺欣(DDI)     20%     20%     司他夫定     30%~40%     30%~40%   (2)病原菌不明时的初始治疗 ①青霉素+氨苄西林,青霉素每日40万~80万U/kg分4次静脉快速滴入,氨苄西林每日200~300mg/kg,分4次静脉滴注;疗程为2~3周。②头孢曲松,每日100mg/kg,分2次静脉滴注,12小时1次,疗程为2~3周。原则是全疗程抗生素剂量不减。③其他抗生素有头孢呋辛或头孢噻肟,剂量每日200mg/kg分2~3次静脉滴注,疗程同上。
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1700613269 (3)病原菌明确后的治疗 应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素,可参考表11-2。
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