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1．如体温降而复升，病情好转后又出现惊厥、呕吐、烦躁等，应想到并发硬脑膜下积液的可能。
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（1）硬脑膜下积液 18个月以下的婴儿多见。硬膜下积液不多，无颅内压增高的病例不需要穿刺。有颅内压增高症状时应穿刺放液，每次不超过30 ml／侧。穿刺放液后可注射庆大霉素（1 000～3 000U／次）或青霉素（5 000～2万U／次）防治感染，每日或隔日1次，1～2周后再酌情延长穿刺间隔。个别患儿虽经反复穿刺放液，积液量仍不减少且有颅高压症状存在时，或病程已久的患儿，可考虑外科手术引流或摘除囊膜。
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（2）脑室炎、脑室管膜炎 多见于婴儿及新生儿。疑有脑室管膜炎，特别影像学上有脑室扩大病例除静脉滴注和鞘内注射抗菌药物外，尚可谨慎进行脑室穿刺，控制性引流并每日注入抗生素。
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（3）脑积水 常见阻塞性或混合性脑积水。鞘内注射抗生素以及应用糖皮质激素可能有效。颅内高压症状明显时，应考虑做脑脊液分流术。
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（4）脑脓肿 见于毒力较强的病原菌感染，或治疗不彻底的化脑患儿。除抗菌治疗外，必要时做外科手术处理。
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2．治愈标准 ①临床症状和体征消失。②脑脊液各项检查正常，尤其脑脊液细胞学检查全片未发现中性粒细胞。③无脑神经和周围神经致残病变，无后遗症。
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［临床经验］
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（一）诊断方面
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1．对可疑者争取24小时内做腰椎穿刺检查。指征为：①不明原因的惊厥或昏迷；②脑膜刺激征阳性；③前囟饱满或紧张；④3个月以内婴儿有不明原因的发热和中毒面容。腰椎穿刺禁忌证包括休克、腰穿部位皮肤感染、颅内压显著增高。对颅内压显著增高患儿，可先静脉推注甘露醇，30分钟后腰穿，以防发生脑疝。
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2．婴儿期化脑临床表现常不局限神经系统，可以腹泻、呕吐等起病，易误诊为肠炎、肺炎等。
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3．病程早期患儿多曾应用抗生素，细菌性感染部分受抑制，临床表现可不典型，称为经治性化脑。脑脊液检查结果可以正常或与病毒性脑膜炎检查结果相似，细胞数不超过300×106/L，蛋白正常、糖正常或接近正常，脑脊液涂片及培养均可不发现细菌。易误诊为结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。诊断必须结合病史、治疗经过和其他检查结果谨慎判断。脑脊液细胞学检查有助于明确诊断，如有中性粒细胞居多高度怀疑化脑。
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4．近年来常有化脑可合并周围神经性耳聋的报告。在治疗后应进行听觉脑干诱发电位检查，以早期发现重听和耳聋，及早治疗。
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（二）治疗方面
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1．加强对化脑治疗的认识 一旦确诊化脑，应尽快地静脉给予适当、足量的抗生素，以杀菌药物最佳，并按计划完成全部疗程，症状减轻，脑脊液细胞基本正常，2～3周后可考虑停药。
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2．化脑首次脑脊液一定要涂片找细菌 两张涂片分用亚甲蓝染色与革兰染色。亚甲蓝染色片用于观察细菌形态，是球菌、链球菌或是杆菌；革兰染色确定细菌革兰染色阴性或阳性，据此作为早期选用抗生素的依据。
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3．抗生素的应用、改换及出院继续口服治疗要有依据 化脑是否治愈，除了临床体征外，更重要的是了解脑脊液情况，以此决定效果及出院的指征。
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4．对反复、再发的化脑应寻找并去除病因 如免疫力低下、先天性皮样囊肿、脊柱皮肤窦道、脑脊膜膨出、内耳畸形、镫骨足板漏（引起脑脊液耳漏）、脑脊液鼻漏、脊柱脓肿等，应及时进行治疗。
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（三）医患沟通
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1．有些家长过分担心患儿的痛苦，拒绝进行腰椎穿刺，从而造成诊断与治疗的困难。如劝说无效，应在病程记录中记录，必要时嘱家长在病程记录上签名。
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2．对恢复期可能有神经系统后遗症的患儿，应事先告知家长，使其有心理准备，避免医疗纠纷。对发生后遗症的患儿应进行功能训练，指导家长根据不同情况给予相应护理，门诊随访，复查听觉脑干诱发电位。
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（四）病历记录
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在现病史中记录排除流脑、病脑、结脑、隐球菌脑膜炎的病史，在病程记录中记载脑脊液检查的确诊依据，记载每天病情变化与药物剂量、应用方法与近期疗效。在出院小结中记录确诊依据、治疗内容与疗效观察，记录出院后观察内容及门诊随访的时间。
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儿科住院医师手册（第二版） 第二节 急性病毒性脑炎
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