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(1)血糖常>16.8mmol/L(300mg/dl)。
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(2)血pH<7.3<15mmol/L。
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(3)阴离子间隙(AG)升高,AG=(K++Na+)-(Cl-+),AG正常值8~16。
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(4)血酮体>5mmol/L,尿酮体、尿糖阳性。
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(五)鉴别诊断
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1.婴儿暂时性糖尿病 与胰岛β细胞发育不全有关,多数在生后6周内发病,表现为发热、呕吐、脱水等症状,血糖增高,尿糖和酮体阳性,持续数周,经补液或给予少量胰岛素即可恢复。
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2.其他还原糖尿症 尿中果糖、乳糖等均可使班替试液呈色而尿糖阳性,但无多饮、多尿、多食,血糖正常。
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3.非糖尿病性糖尿症 主要是肾脏排泄葡萄糖功能异常所致。如范可尼综合征,肾小管酸中毒,胱氨酸尿症或重症重金属中毒等,可发生糖尿,但血糖正常。
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4.继发性糖尿病 如库欣综合征、甲状腺功能亢进症等,有相应临床表现与实验室检查异常。
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5.尿毒症 糖尿病患儿发生酮症酸中毒昏迷时应与尿毒症鉴别,后者有肾脏病史与肾功能损害,血糖正常。
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[治疗方案]
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(一)一般治疗
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1.计划饮食 是糖尿病的治疗基础,饮食应满足生长发育和活动的需要,在适当限制的原则下灵活掌握。每天热量=4184+年龄×(290~420)kJ,或=1 000+年龄×(70~100)kcal。热量分配糖占50%~55%,蛋白质占15%~20%,脂肪占30%。食物选择中蛋白质以动物蛋白质为主,脂肪以植物油为主,每日应摄入足够蔬菜。全日热量分为三餐,分别占1/5、2/5、2/5,并由每餐中留少量食物为餐间点心。
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2.运动治疗 糖尿病患儿在血糖得到控制后适当保持体力活动,运动时间以进餐1小时后,2~3小时内为宜。不主张空腹时运动。运动时应注意调整好胰岛素的用量。
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(二)药物治疗
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即胰岛素替代治疗,根据胰岛素作用快慢及持续时间久暂,可分为短效的普通胰岛素(RI)、中效的珠蛋白胰岛素(NPH)和长效的鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)。按照2001年中华儿科学会内分泌遗传代谢学组制订的方案,治疗过程分3个阶段。
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1.初治阶段 新诊病人普通胰岛素(RI)每日0.5~1U/kg,年龄<3岁者从每日0.25U/kg开始,3~5岁者从每日0.5U/kg开始,>5岁者从每日1U/kg开始。已用胰岛素治疗者从每日0.7U/kg开始,分3~4次在进餐前20~30分钟皮下注射。空腹血浆C肽过低及病程较长者,早餐前用量偏大,中、晚餐前用量可相等。
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RI+NPH混合胰岛素治疗时,每日皮下注射2次,早餐前用量占2/3,晚餐前用量占1/3。新诊病人RI与NPH之比为1∶1,空腹血浆C肽不太低者可为1∶2,其他病人RI与NPH之比1∶3。如中餐前血糖经常≥11.1mmol/L,可在中餐前加用RI,每次2~4U。RI+PZI混合胰岛素治疗用于病程较长、使用胰岛素剂量较多及需要长效胰岛素提供胰岛素基础量的患儿。可在RI每日注射3~4次的基础上,在早餐前或晚餐前的RI中加入PZI混合注射,RI∶PZI>4∶1,PZI每日用量<0.3U/kg。
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2.调整阶段 根据血糖、尿糖及病人对胰岛素敏感性调整。病情重、年龄大、病程长的胰岛素用量大,在感染、外伤、手术者用量大,存在胰岛素抗体者用量大。通常根据尿糖来调整胰岛素用量。将每日小便分为4段尿、4次尿分别测定尿糖,分法如下。
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(1)四段尿 第一段尿在上午7~11时;第二段尿在上午11时~下午5时;第三段尿在下午5~9时;第四段尿在晚9时~次晨7时。
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(2)四次尿 早、中、晚餐前半小时及睡前半小时排空膀胱,在此后半小时中留取的尿,分别称为早餐前次尿、中餐前次尿、晚餐前次尿、睡前次尿。普通胰岛素调整:①早餐前用量,参照第一段尿及中餐前次尿的尿糖进行调整;②中餐前用量,参照第二段尿及晚餐前次尿的尿糖进行调整;③晚餐前用量,参照第三段尿及睡前次尿的尿糖进行调整;④睡前用量,参照第四段尿及次晨的早餐前次尿的尿糖进行调整。
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RI+NPH混合胰岛素调整:早餐前与晚餐前RI用量调整同上述;早餐前NPH用量参照第二段尿及晚餐前次尿的尿糖进行调整。晚餐前NPH用量参照第四段尿及次晨的早餐前次尿的尿糖进行调整。
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3.维持阶段 可用中效、短效或长效、短效胰岛素混合,目前多主张多次、多成分皮下注射胰岛素(强化胰岛素治疗),剂量早晨3/5,晚餐前2/5或早、中、晚(2/5、1/5、2/5)分3次注射。
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[病情观察]
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