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1700615339 RI+NPH混合胰岛素治疗时,每日皮下注射2次,早餐前用量占2/3,晚餐前用量占1/3。新诊病人RI与NPH之比为1∶1,空腹血浆C肽不太低者可为1∶2,其他病人RI与NPH之比1∶3。如中餐前血糖经常≥11.1mmol/L,可在中餐前加用RI,每次2~4U。RI+PZI混合胰岛素治疗用于病程较长、使用胰岛素剂量较多及需要长效胰岛素提供胰岛素基础量的患儿。可在RI每日注射3~4次的基础上,在早餐前或晚餐前的RI中加入PZI混合注射,RI∶PZI>4∶1,PZI每日用量<0.3U/kg。
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1700615341 2.调整阶段 根据血糖、尿糖及病人对胰岛素敏感性调整。病情重、年龄大、病程长的胰岛素用量大,在感染、外伤、手术者用量大,存在胰岛素抗体者用量大。通常根据尿糖来调整胰岛素用量。将每日小便分为4段尿、4次尿分别测定尿糖,分法如下。
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1700615343 (1)四段尿 第一段尿在上午7~11时;第二段尿在上午11时~下午5时;第三段尿在下午5~9时;第四段尿在晚9时~次晨7时。
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1700615345 (2)四次尿 早、中、晚餐前半小时及睡前半小时排空膀胱,在此后半小时中留取的尿,分别称为早餐前次尿、中餐前次尿、晚餐前次尿、睡前次尿。普通胰岛素调整:①早餐前用量,参照第一段尿及中餐前次尿的尿糖进行调整;②中餐前用量,参照第二段尿及晚餐前次尿的尿糖进行调整;③晚餐前用量,参照第三段尿及睡前次尿的尿糖进行调整;④睡前用量,参照第四段尿及次晨的早餐前次尿的尿糖进行调整。
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1700615347 RI+NPH混合胰岛素调整:早餐前与晚餐前RI用量调整同上述;早餐前NPH用量参照第二段尿及晚餐前次尿的尿糖进行调整。晚餐前NPH用量参照第四段尿及次晨的早餐前次尿的尿糖进行调整。
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1700615349 3.维持阶段 可用中效、短效或长效、短效胰岛素混合,目前多主张多次、多成分皮下注射胰岛素(强化胰岛素治疗),剂量早晨3/5,晚餐前2/5或早、中、晚(2/5、1/5、2/5)分3次注射。
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1700615351 [病情观察]
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1700615353 (一)观察内容
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1700615355 控制糖尿病的监测和要求
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1700615357 1.血糖与尿糖 每日测血糖与尿糖2~4次,至少2次。血糖控制的监测标准见表12-5。血糖<3.6mmol/L时易发生低血糖,特别是年龄较小儿童。尿糖定性应为(-)~(+),24小时尿糖应<5g,一般不应>25g。
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1700615359 表12-5 血糖(mmol/L)控制的监测标准
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1700615364 2.血脂 在开始诊断及治疗后进行监测,每半年测1次血脂,以便及时纠正异常改变。
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1700615366 3.糖化血红蛋白 正常值≤6%。应每2~3个月测1次,1年至少测4~6次。
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1700615368 4.其他 定期到门诊随访。定期检查眼底、尿微量白蛋白及尿β2微球蛋白排泄率,并测身高、血压和全身检查。每年应做1~2次上述检查,以早期发现、治疗慢性并发症。半年内3次尿微量白蛋白排泄率为20~200μg/分钟时,为早期糖尿病肾病,应加强血糖控制;尿微量白蛋白排泄率>200μg/分钟时,24小时尿蛋白>0.5g,为临床糖尿病肾病。
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1700615370 (二)动态诊疗
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1700615372 1.酮症酸中毒治疗包括脱水、酸中毒、电解质紊乱的纠正,高血糖的控制和可能发生感染的控制。
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1700615376 (1)脱水、酸中毒的纠正 立即静脉滴注生理盐水,开始1~1.5小时20ml/kg,以后按10~15ml/kg,糖尿病脱水程度一般约为中度脱水(80~100ml/kg),一般不用碳酸氢钠纠酸,当血pH<7.1或<12mmol/L时才使用碳酸氢钠,5%碳酸氢钠补充量(ml)=(15-所测mmol/L)×体重(kg),或按2mmol/kg,开始用1/2量,1~2小时后测血pH,血pH≥7.2时停用。酸中毒纠正后一般以低张液(1/2~1/3)补入,低血钾者见尿补钾,每日3~6mmol/kg。
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1700615378 (2)胰岛素治疗 中至重度酸中毒者可采用小剂量胰岛素静脉滴入。采用每小时胰岛素0.1U/kg,将普通胰岛素25U加入生理盐水250ml中,以每小时1ml/kg静脉滴注,相当于每小时胰岛素0.1U/kg。每1~2小时测血糖1次,根据血糖下降情况调整输液速度,使血糖维持在11.2~14.0mmol/L为宜。当血糖<11.2mmol/L时,停止静脉滴注胰岛素。如患儿清醒可进食,在停止静脉滴注胰岛素前半小时皮下注射普通胰岛素0.25U/kg。如血糖维持在11.2~14.0mmol/L,患儿仍呕吐不能进食,或合并严重感染,可静脉滴注5%葡萄糖,但同时按每3~4g葡萄糖加用1U胰岛素的比例,加用胰岛素静脉滴注。
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1700615380 (3)感染的治疗 选用适当抗生素治疗。
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1700615382 2.治疗后好转标准为:①消除高血糖引起的三多一少症状;②无酮症酸中毒发生;③不发生低血糖;④有正常的生长和性成熟;⑤无肥胖;⑥无并发症;⑦无情绪障碍;⑧长期维持血糖正常水平,达到上述血糖控制的理想标准(见表12-5)。
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1700615384 3.本病为终身治疗病,如控制不好,则并发症可发生在病后10年之内,如长期血糖控制不满意,可于1~2年内发生白内障,晚期因微血管病变导致视网膜病变和肾功能损害,在20~30年内死亡。控制良好者生命可达60岁以上。因此应加强管理,尽可能预防或推迟晚期并发症的发生。糖尿病是一种慢性病,要注意患儿的心理治疗,避免患儿因长期注射胰岛素和控制饮食产生厌烦和抵触心理。
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1700615386 [临床经验]
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