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（一）诊断方面
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1．本病如具有典型的“三多一少”表现，即多饮、多尿、多食、体重减少，结合血糖升高、尿糖阳性，诊断不难。不典型或轻型病人可通过葡萄糖耐量试验诊断。值得注意的是，有25％的患儿以酮症酸中毒为首发表现而就诊，常可引起误诊。患儿以反复呕吐、昏迷而就诊，常被误诊为中枢神经系统感染，在体格检查中发现颈无抵抗，无脑膜刺激征，甚至直到发现脑脊液报告中葡萄糖显著升高才考虑到是酮症酸中毒。如在患儿就诊时仔细观察，可发现口舌干燥呈樱桃红色，口唇干裂，呼吸深长，呼气有烂苹果味（酮味），应考虑酮症酸中毒，从而避免误诊。少数患儿以反复遗尿、反复皮肤感染或会阴瘙痒而就诊，应考虑到糖尿病先查尿糖，如阳性再进一步抽血检查。
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2．甲状腺功能亢进症有多食、多饮、体重减少的表现，甚至可引起继发性糖尿病，但有甲状腺功能异常、甲状腺肿大，可与Ⅰ型糖尿病区别。尿崩症患儿也有多饮、多尿、体重减少的表现，但血糖正常。
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3．有些病人不能明确归为Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病，其临床表现和疾病进展同时具有两型的特征，如个别表现为Ⅱ型可能有酮症酸中毒，同样有的Ⅰ型病人尽管有自身免疫疾病表现，但其发病晚、进展缓慢，这种诊断困难可见于儿童、青少年和成年人，确切诊断将会随着时间推移而明确。
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（二）治疗方面
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1．胰岛素用量应根据需要进行调整。在常规生活有变化时，如外出旅游、饮食改变、发热、手术等时，根据血糖、尿糖结果进行调整。在胰岛素治疗中易发生低血糖，当胰岛素用量过大、胰岛素注射后未能及时进食、餐前运动量过大时均可发生。低血糖时胰岛素拮抗激素分泌增多，使血糖升高，称为低－高血糖反应（Somogyi现象）。多发生于凌晨3～4点钟。久病的糖尿病患儿胰高血糖素与肾上腺素对低血糖的反应性降低，发生低血糖后不易自行恢复，不易发生Somogyi现象，因此对久病的患儿更须注意防止低血糖。发生Somogyi现象有几种迹象，如血糖波动过快；有严重的高血糖但仍有饥饿感；傍晚及清晨出现低血糖；清晨出现酮尿；胰岛素较大剂量时血糖仍高。Somogyi现象必须与黎明现象相区别，后者是由于晚间胰岛素用量不足，使次日清晨血糖升高，不发生低血糖。
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这两种情况的病因和处理截然不同，所以必须加以鉴别，黎明现象时需要加大晚间药量，或推迟晚间用药的时间，Somogyi现象则需要减少晚间药量，以避免睡眠中发生低血糖症。夜间系列的血糖测定是鉴别这两种情况的主要方法。久病的糖尿病患儿胰高血糖素与肾上腺素对低血糖的反应性降低，发生低血糖后不易自行恢复，不易发生Somogyi现象，因此对久病的患儿更须注意防止发生低血糖。
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2．酮症酸中毒时由于2，3－二磷酸甘油酸（2，3-DPG）合成减少，血红蛋白与氧亲和力加强，氧离曲线左移，组织不易得到氧而增加乳酸在组织中的累积。酸中毒可使氧离曲线右移。对酮症酸中毒一般不宜常规用碳酸氢钠纠正酸中毒，如积极纠正酸中毒，使氧离曲线更加左移，加重组织缺氧，发生脑细胞损伤，仅在血pH＜7.1时才使用，pH≥7.2时停用。也就是说，保持一种轻度酸中毒的状态。血pH越低，纠正酸中毒越慢。
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3．20世纪80年代前，在抢救酮症酸中毒时，多应用大剂量胰岛素，使血糖很快下降，病情可很快好转，但部分患儿出现第二次昏迷，严重者可死亡。这是由于血糖下降过快，血渗透压下降，而脑脊液、脑细胞内渗透压一时不能快速下降而相对较高，水分进入脑组织产生脑水肿所致。80年代后，改用持续静脉滴注小剂量胰岛素的治疗方法，避免了脑水肿发生。因此，在抢救酮症酸中毒时并不要求血糖纠正至正常水平，而是先维持在稍高于正常的水平（11.2～14.0mmol/L），然后使其逐渐下降，维持在5.6～8.3mmol/L水平。在48～72小时内逐步纠正酮症酸中毒的代谢紊乱，而不是在24小时内。
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4．目前Ⅰ型糖尿病的治疗仍以接受外源胰岛素为主。目前已有速效（超短效）、短效、中效及长效等多种。长效胰岛素类似物例如甘精胰岛素注射后可在皮下形成微沉淀，通过缓慢持续的溶解和吸收，在24小时内被均匀地吸收入血，因此不产生血浆峰浓度值，有效作用呈平坦直线，每日注射1次即可保持正常基础胰岛素水平，与餐前速效或短效胰岛素合用有很好的疗效，可使血糖达标并减少低血糖。同时，由于治疗方案简便，预填充式胰岛素笔、胰岛素泵等的人性化设计易于使用，也使患者的依从性大为提高。
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（三）医患沟通
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1．胰岛素注射，计划饮食和运动锻炼是治疗小儿糖尿病的三要素。三者互相配合恰当才能收到预期的治疗效果。本病须终身饮食控制和注射胰岛素，为此常给患儿和家长带来精神烦恼，因此医务人员必须详细介绍有关知识，帮助树立信心，坚持规律生活和治疗，同时加强管理，定期随访。
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2．出院后1～2周门诊复诊。病情稳定、家长能掌握注射胰岛素、应用血糖仪检查血糖、应用尿糖试纸检查尿糖的技能后，可2～3个月复诊1次，每次复诊前查血糖、24小时尿糖、糖化血红蛋白，复诊时检查身高、体重、血压等体格检查，定期进行血脂及眼底等检查，医师根据病情调整及指导治疗。
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3．嘱家长将胰岛素放在2～8℃冰箱中保存，用过的胰岛素放在2～8℃冰箱中可保持药效3个月，不宜冷冻。平时家长和患儿随身携带葡萄糖、蔗糖或饼干，有低血糖表现时及时口服。平时注意防护，避免感染及外伤。
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（四）病历记录
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在病史与体格检查中注意记录排除甲状腺功能亢进症、尿崩症、继发性糖尿病等病的描述。在病程记录中记载确诊依据、治疗措施与近期疗效观察。对酮症酸中毒患儿，按抢救时间及时记录抢救措施、病人对治疗的反应，记录向家长交代病情的谈话内容与家长的意见。在出院小结中记录出院后家长的注意事项、门诊随访的时间与复查内容。
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（李海浪 潘惠茹 吴升华）
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儿科住院医师手册（第二版） 第十三章 其他疾病
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第一节 一氧化碳中毒
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一氧化碳中毒（carbon monoxide poisoning）或称煤气中毒，是由于吸入大量一氧化碳（CO）气体所引起的中毒性疾病。日常生活中，燃煤的不完全燃烧、燃气热水器可产生CO。由于室内门窗紧闭，或火炉、热水器无外排烟道，或烟道堵塞、漏气、倒风，都可使CO储积室内而引起CO中毒。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 询问是否因家中煤炉、燃气热水器使用不当后，发生头昏、乏力、头痛、耳鸣、眼花、四肢无力、恶心、呕吐、胸闷、昏睡、昏迷、呼吸急促等。
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