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冠心病
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早在1759年，医生们就已经认识到了心绞痛的症状，但长期以来只能对症缓解，没有根治手段。对冠心病开始外科治疗的探索已经是一百六十多年以后的事了。现如今，人们对心脏搭桥手术这个名词已经不陌生了，可其确立过程却相当曲折。从最初的探索到经典的冠状动脉旁路移植术（即心脏搭桥手术）正式为医学界认可，前后历时四十余年。此间的故事，尤其是最初那些令外科界蒙羞的失败，由于甚少被教科书提及，遂成为一段鲜为人知的历史。
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20世纪20年代，有些外科医生认为颈部及胸部的交感神经切断术能缓解心绞痛的发作。这样做的后果是，患者自觉心绞痛的病情得到了缓解，殊不知冠心病的病理情况并未发生显著改善，心肌缺血仍会发生。只不过，即使发生了心肌缺血，由于有关神经已被切断，疼痛的感觉已变得不那么明显了，病人误以为病情好转，会不自觉地加大活动量。这样，心肌缺血反而会较术前加重，如果发生一次严重的心肌梗死，病人就可能一命呜呼。假如没做这种手术，当心绞痛发作时，病人至少会被迫减少活动，安静卧床，身体对氧气的消耗量下降了，心肌缺血的情况自然会相对减轻。因此，这种貌似可以减轻疼痛发作的手术，实则是病人的一道催命符。
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稍后出现的另一种手术也几乎同样声名狼藉。当时的理论认为，减少机体的代谢，就会减少心绞痛的发作。这种说法在某种程度上是有道理的，可部分外科医生居然匪夷所思地基于这一理论开展了甲状腺部分切除术。这给病人带来了巨大的痛苦。因为甲状腺是人体重要的内分泌器官，甲状腺激素与人体的大部分代谢活动有关，当外科医生切除病人的部分甲状腺之后，心绞痛的发作频率固然是减低了，可是甲状腺激素的作用范围极广，术后人体将呈现一种严重的甲状腺激素分泌不足状态。病人好像是爬出了火坑又掉进了冰窖，简直生不如死。
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后来的学者提到当年的这些尝试时，评价为“收效甚微”，我觉得说得未免太客气了。对于这种盲目的探索，文过饰非是无意义的，但我们需要知道，这种错误的最主要原因是当时的理论水平。可当我钻进故纸堆中去考察当时医学界对心绞痛的认识状况时，却赫然发现，原来早在十年前就已经有人提出了真知灼见。
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1912年，詹姆斯·赫里克（James Herrick）在美国医学协会的年会中做了题为《冠状动脉突然堵塞之临床特点》的学术报告。他描述了心肌梗死的症状和体征，并展示了心梗的发生是由于冠状动脉血栓形成继发心肌缺血损伤。可惜在当时，他的报告并没有引起多大关注，很多人还将急性心梗的临床表现视为中风或胃肠的问题。直到心电图得到广泛应用，医学界才逐渐接受了这一理论。
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也许前述两种手术的创立者未必不知道赫里克的理论，只不过在体外循环机的使用没有成熟确立之前，在心脏上动手术还是不可思议的禁忌，这大概是他们剑走偏锋的部分原因。但即使是当时，我还是欣喜地发现了更为可贵的探索。在冠状动脉搭桥手术成为经典术式之前，有些基于当时的正确理论而开展的手术方式，尽管远非完美，但无论是对病人本身还是对学科的发展进步都是有一定积极意义的，至少在方向上，他们没有“跑偏”。
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比如，美国克利夫兰的克劳德·贝克（Claude Beck）认为，改善心肌的血供将缓解心绞痛的发作，因此他创造性地开展了一系列手术，包括通过机械摩擦或使用化学药物冲洗心包腔，使脏、壁两层心包发生粘连的方法，使心脏表面血管再生；将带血管蒂的胸大肌转移至心包；缩窄冠状静脉窦以增加冠状动脉的灌注压力。这些手术虽然得到了一定程度的应用，但这时候的医生还在猜测冠心病到底是怎么回事，因为当时的诊断水平还无法确定冠状动脉狭窄的程度和阻塞的位置。幸运的是，通过间接再血管化手术，患者的心绞痛确实有所改善。这部分手术的出发点在于改善心肌的血供，且术后确实达到了这一目的。在有关冠心病的发病机制尚未阐明的时代，有此创举实属难得。
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“二战”结束后，加拿大麦吉尔大学的万宝（Arthur Martin Vineberg）设计的一个手术，已经有些冠脉搭桥雏形的意思了。他设想从胸壁上游离出内乳动脉，将这支血管移植入心肌隧道，利用其侧支出血，改善心脏的血运。经过反复的动物实验之后，万宝于1950年将其应用于临床，收到了不错的效果。当时这一手术的死亡率是6％，由于在改善症状方面万宝没有强大的证据说服同行，这一手术在60年代中期以前并没有被其他医生采纳。
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截至此时，人们评价冠心病的主要依据还是病人的病史、主诉、心电图及有关的实验室检查，诊断措施比较“二战”以前的克劳德·贝克手术时代，并无明显进步。在这种条件下，万宝所设计的手术也许就是当时所能达到的最高水平了。但是一次瞎猫碰死耗子的事件，大大推动了冠心病诊断技术的进步，并直接导致了冠状动脉搭桥手术日后的出现。
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20世纪50年代，由于德国医生沃纳·福斯曼（Werner Forssmann, 1904—1979）和美国学者安德烈·弗雷德里克·考南德（André Frédéric Cournand, 1895—1988）等人开拓性的贡献，心脏以及外周动脉造影术已经相当普及了；而对于选择性冠状动脉造影术，当时的学者认为其存在导致心脏跳停或者心肌梗死的风险，毕竟冠状动脉的主干内径也只有3～4毫米。当时的心脏造影水平，只能使导管进入到主动脉根部，这样即使注入大量的造影剂，又能有多少进入冠状动脉呢？冠状动脉的显影效果自然很差，无法为临床医生提供有效信息。
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1958年的某一天，克利夫兰医院的心内科医生弗兰克·梅森·曾根（Frank Mason Sones）正准备为一名二十七岁的病人做心脏造影检查，当导管进入患者的主动脉根部时，按摄片要求，患者需变换体位。就是这样一次不经意的移动，使得心脏导管的开口端恰恰鬼使神差地进入了患者的右冠状动脉的开口。尚不知情的弗兰克按常规开始推注造影剂，结果30毫升的剂量被直接注入了患者的右冠状动脉……当弗兰克发现问题时，直惊得一身冷汗。意识到病人可能会发生心脏跳停或心梗之后，他立刻着手准备抢救。不过，出人意料的是，什么事故也没发生。患者安然无恙，心律正常，酶学指标也正常，弗兰克自然心中暗喜。可随后出来的摄片结果，却使弗兰克大感意外：片子清晰地显示了患者右冠状动脉的情况，这是前所未有的事。命运之神硬生生将弗兰克推向了一个崭新时代的入口。
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当弗兰克在第二名病人身上重复进行了这一操作之后，他确信，冠状动脉造影术是安全可行的。此后，他用近三年的时间，完善了这一检查措施的种种细节，做了几百例冠状动脉造影检查，将医学界对冠心病的认识大大向前推进了一步。此后，人们终于有了可靠的冠心病评价指标和冠心病手术效果的评判标准。
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以症状体征为主要指标来估计病情，在有些情况下是比较准确的，但心绞痛这一症状本身，却并不能完全反映出冠心病的严重程度。在有些病例中，病人可能主观感觉症状很重，但如果其狭窄局限在右冠状动脉，则其猝死的风险就可能很小；相反，一个症状很轻的病人，如果其主要病变集中在左冠状动脉前降支（支配供血的心肌范围最大），则可能风险极大。更主要的是，有近20％的病人可以在毫无前兆的情况下，第一次发作就是一次致死性的大面积心梗。冠状动脉造影术的出现无疑是冠状动脉外科发展过程中里程碑式的事件，它使人类对冠心病的认识达到了新的高度，并为冠状动脉搭桥术的产生创造了基本条件。因为外科医师只有知道冠状动脉狭窄的位置在哪儿，才可能用搭血管桥的方式跨过狭窄区。
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1963年，弗兰克对两位来自加拿大的病人进行了冠状动脉造影检查，他们此前都曾接受过万宝的手术。第一个病人没什么特殊发现，第二个病人移植血管与左前降支出现了广泛的侧支血管，这一发现无疑肯定了该手术的价值。因此，克利夫兰医院的唐纳德·埃弗勒（Donald Effler）开始应用该手术，并用冠状动脉造影术对患者进行术后评价，报道了良好的效果。此后，由万宝设计的这一手术才得以推广开来。
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搭桥手术
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同内科医生弗兰克一道努力的同事中，有一位来自阿根廷的外科医生勒内·赫罗尼莫·法瓦洛罗（René Gerónimo Favaloro, 1923—2000）。正是他，以冠状动脉造影术为依托，创立了冠状动脉旁路移植术，将冠心病的外科治疗水平推向了一个新高度。在我看来，他的传奇故事，即使列之于早期群星闪耀的心脏外科大师当中，亦无愧色。
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1923年7月14日，法瓦洛罗出生在阿根廷拉普拉塔的一个普通家庭里，父亲是木匠，母亲是裁缝。在进入医学院之前，他深受利他主义思想的影响，这可能对他后来事业的发展起了极大的作用。1948年，在国立拉普拉塔大学毕业后，成绩优异的法瓦洛罗想做一名胸外科医生。当时的阿根廷是庇隆正义党（一种不同于资本主义和共产主义的第三条道路）执政，他想要在大医院进行胸外科的学习，就必须签字效忠庇隆正义党。这在当时几乎就是一个常规程序，想进大学的医院或其他很多地方工作，都需如此，鲜有例外。可不知何故，这个执拗的家伙经过了24小时的深思熟虑之后，居然找到院长说：“你明知道我学习刻苦，工作努力且是班级第一，为什么非要我签这个破玩意儿呢？”院长说：“如果你拒绝签字，我们就不能给你这个机会。”话谈到这个份上，气氛自然是不太愉快，于是，法瓦洛罗决定不签字。他在1998年的一篇文章中提到此事时说，“我的命运使我在1950年5月潘帕斯草原西南部的一个小村庄里成了一名乡村医生”……这一结果与其说是命运安排，不如说是性格使然。
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这一去，就是十二年。
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他在潘帕斯那个小村庄建立了一个诊所。两年后，他的兄弟从医学院毕业，成了他的重要帮手。兄弟二人一起付出了极大的努力，从无到有建立了手术室、化验室，并购置了当时最好的X射线设备……实在无法想象这两兄弟是怎么样在那种艰苦的环境下度过那繁忙的十二年的。内科外科妇科儿科，他们成了名副其实的全科大夫。在诊疗活动之余，法瓦洛罗还大力对当地民众进行健康教育，普及产前检查，培训接生婆，普及基本卫生保健常识。当时的拉丁美洲，医疗条件比较落后，仅小儿腹泻的死亡率就高达千分之二百左右。他们两兄弟的努力极大改善了当地民众的健康水平。
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但胸怀宏图大志的法瓦洛罗，并不甘心一辈子只做个乡村医生，小小的潘帕斯草原终于没能困住这只必然要一飞冲天的雄鹰。1962年，他将这个诊所交由兄弟打理，携妻子飞往美国克利夫兰。在克利夫兰，法瓦洛罗最终成就了一番令阿根廷人引以为民族骄傲的伟业。
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法瓦洛罗很快克服了语言障碍，并通过了美国的医师资格考试。虽然在手术室里一同学习心胸外科的有许多优秀的年轻人，但毕竟法瓦洛罗是一个有着多年临床经验的大夫，因此他很快证明了自己的实力，并与很多医生成为了要好的朋友。这其中就包括外科医生唐纳德·埃弗勒和心内科医生弗兰克。每天，法瓦洛罗结束了自己一天的工作之后，就带一大堆冠状动脉造影的片子回家继续看，弄不明白的，第二天早上就向弗兰克请教，弗兰克也非常乐于指教。