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有两种握手术刀的方式：一种是像握铅笔一样握住不锈钢手柄，另一种是像演奏指挥拿着指挥棒。第一种技术方式适用于大多数切口，而大切口往往使用第二种方式。为丽莎做切口时，我的手和手腕保持稳定，运用肘部和肩部的肌肉力量来引导刀片穿过皮肤。
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我的右手握着手术刀，戴着手套的左手拇指和食指绷紧切口两侧的皮肤。此时此刻，我心无旁骛。没有其他的想法，没有现实中的烦恼，没有任何争议，无悲无喜亦无趣。我处于一种真空状态，仿佛10英寸以外的一切都消失了。
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我的父亲在成为兽医以前，是美国驻韩海军陆战队的狙击手。我对他的军旅生涯十分好奇，于是观看了一部关于狙击手训练的纪录片，里面说像他这样的神枪手在扣动扳机之前需要深呼吸。在手术中需要做出精确动作时，深呼吸同样使我的手更加稳定，我每天在手术室都使用着这项技术。
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在简短的呼吸运动之后，我将手术刀片移至计划切口部位的顶端。在朝肘部向下倾斜手术刀之前，锋利的刀片只会接触皮肤表面，金属边缘并未将其穿透。新手外科医生一般会错误判断切穿皮肤所需要的压力。通常来说，外科新手勉强能够刮破皮肤，他们的上级医生会开玩笑说还不如曲别针造成的伤害。但是用力过猛又会使刀片过度深入切口，有可能对深处的神经或动脉造成灾难性损伤。
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切开皮肤的感觉就像在切一个新鲜的桃子。当我将皮肤切开时，黄色的脂肪从切口处汩汩地冒出来。随着年龄的增长，我们的皮肤会变得越来越薄，给丽莎做肩部切口时也需要考虑到这一点。皮肤边缘的毛细血管被拦腰切断，渗出鲜红的血滴，这时需要用博威电凝器进行烧灼或热封止血。
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一个完美的切口只需穿透到真皮层，之后用剪刀和电凝器来操作。做完最初的手术切口之后，我递还手术刀，替换了刀片。即使经过最严格的手术准备工作，皮肤层所含有的危险细菌也会污染“切皮刀”。哪怕仅仅使用几秒钟，刀片也就此作废。
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丽莎一动不动地躺在那里，完全没有意识到自己身体的边界受到了侵犯。
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接下来，肩关节置换手术需要逐步深入地探索组织层面。这种对身体的深入探查在摄影、电报机、蒸汽机和卫生卷纸出现之前的时代是无法想象的。每位出色的外科医生都需要与生俱来的三维空间感，并辅以数年的解剖学学习。事实上，每一块肌肉、每一根微小血管及每根神经的位置都是可以预测出来的，有天赋的外科医生通过快速而精准的解剖来理解层层的结构。老化的关节仿佛一棵古树长到了石崖上，出现骨质增生、骨刺，软骨体疏松以及过度生长又缺乏弹性的韧带。随着对患病肩关节的探查逐步深入，我手中的手术刀也需要换成更加坚固的器械。
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其他专科医生处理的是像大脑和肠道这样的软组织，而骨科医生专门解决骨骼、韧带、肌肉和关节的问题。我们的工具包里包括各种五金器具，如金属锯、凿子、钻头和锤子。在我把肱骨头周围的深层软组织切开之后，就可以看到被炎症破坏的关节，我用金属电锯切掉了骨头的顶端，依次将较大的金属柄放入中空的肱骨腔，这一步完成后，就可以插入最终的肩关节植入物了。在某些阶段，每一步手术都像一个工程项目，需要用力敲打、塑形、打磨并切除组织和器官。
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植入新的关节置换组件之后，我从肩关节逐渐闭合刀口，直到最后一步皮肤缝合。在没有抗生素的日子里，早期外科手术的先驱们使用丝线或者肠线将组织边缘缝合在一起。这些可降解的材料会诱发免疫反应，导致感染，患者通常会因此丧命。现在我们使用“惰性的”或低炎性的缝合材料，或者用金属缝合钉将皮肤固定在一起。
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随着手术组开始进行最后的包扎，科恩医生也开始为复苏做准备，停止向气管插管中追加短效吸入式麻醉药，中断丽莎的静脉镇静药物。乙醚等麻醉剂的药效需要几天时间才会消失，但那样的日子已经一去不复返了，如今的新型麻醉药只需要几分钟就可以失效。丽莎开始移动她的身体，反抗着嘴里的管子。确定安全之后，我们拔除了气管插管，将她移到病床上。
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我们小组将丽莎沿着走廊推向恢复室。患者在手术室里常常害怕自己说出一些愚蠢或尴尬的话，但他们大多数都不会，一般只在麻醉诱导和撤掉时出现一些无法理解的喃喃自语。不过在刚刚苏醒的几分钟里，大部分患者会表现出一种毫无戒备的情绪，因为在过去的一段时间里，他们失去了意识。我在丽莎的身旁帮忙推着病床，科恩医生问她感觉怎么样。
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“我们准备开始了吗？”她问道。
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1877年，在庄严宏伟的德国城市布雷斯劳，罗伯特·科赫第一次见到了名为威廉·亨利·韦尔奇的美国青年。年仅27岁的韦尔奇已经先后从耶鲁大学以及内外科医生学院（哥伦比亚大学的附属医学院）毕业，与许多美国应届毕业生一样，他为游学来到了欧洲大陆。韦尔奇在斯特拉斯堡、莱比锡和布雷斯劳逗留期间，接触到了世界上最有学识的显微镜学家、病理学家和细菌学家。在机缘巧合之下，求知若渴的韦尔奇意识到病理学这一新领域将成为自己的人生选择。在科赫、弗里德里希·冯·雷克林豪森[3] 、路德维希[4] 、瓦格纳[5] 和科恩海姆等新学科之父的指导下，韦尔奇将成为美国医学界的一位领军人物。
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韦尔奇在莱比锡遇到了约翰·肖·比林斯（John Shaw Billings）医生，这位陆军上校主持建设了美国军医总长图书馆（现在的美国国家医学图书馆）。约翰斯·霍普金斯大学的新任校长丹尼尔·科伊特·吉尔曼（Daniel Coit Gilman）也聘请比林斯帮助这所新成立的大学建设医学院，并负责为巴尔的摩招募有发展前途的医生。
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这所大学得到实业富豪约翰斯·霍普金斯的巨额捐助，十分与众不同。医院及其附属医学院既效仿德国模式以实验室为中心，又效仿英国模式以临床为基础。[6] 吉尔曼和比林斯心怀变革的梦想，要建设一座由专职教授组成的研究型医院，这需要具有创新精神的医生愿意鞠躬尽瘁，去改变医院的运营方式。1877年，韦尔奇和比林斯在莱比锡的奥尔巴赫地窖酒馆一起喝了啤酒，这是一家传奇的酒馆餐厅，就连歌德也经常光顾。韦尔奇受聘加入霍普金斯十分关键，对他本人和这所大学的未来发展都有益处。
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威廉·亨利·韦尔奇将很快成为约翰斯·霍普金斯大学医学院系的创始人。不过，他会先回到纽约市，监督美国第一个病理学实验室在贝尔维尤医院的建设。这个新兴学科效仿当时最先进的德国病理学建设，需要最新的显微镜、相关配件仪器、化学药品、贮备供给，以及规范的停尸房和结构化的操作规程。
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韦尔奇作为当地医学领域的杰出人物，在雄心勃勃、敏而好学的医学生眼中是一位知名的教育家。他的聪明才智和无人能及的培训经历极大地提高了他的社会地位，然而真正使他受到学生和患者爱戴的是他从康涅狄格州乡村医学世家代代相传而来的亲和力。他的父亲“不仅是一位平易近人的医生，还是真正的朋友和导师”。[7] 矮小肥胖的韦尔奇被选为耶鲁大学骷髅会1870届成员。在他的一生中，无论是在俱乐部，在餐厅，还是在家庭会客厅里永远有志同道合的朋友为伴。
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1880年9月，朝气蓬勃的纽约人威廉·斯图尔特·霍尔斯特德结束自己的欧洲研究生之旅回国，他一心想要超越当时纽约城中所有的外科医生。正如韦尔奇在欧洲大陆受到最优秀的病理学家们的指导，霍尔斯特德这位前耶鲁大学橄榄球队队员，在维也纳也得到了顶尖外科医生的传授，并且受到了利斯特观点的启发。霍尔斯特德出生在富商家庭，起初在罗斯福医院做外科医生，之后在内外科医生学院做解剖学演示员。他将来的成就在整个美国历史上也是非同寻常的。
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霍尔斯特德医生很快就在纽约表现出影响力。他的热情、专业和风度给众人留下了深刻的印象，创新的医术和出众的智慧使人们将他当成医学工作者未来前景的标杆。在人们还以马车代步的时代，他的工作热忱驱使他同时在曼哈顿多家医院任职。这位医生有着钢蓝色的眼睛、时髦的举止、无可挑剔的着装品位和位于麦迪逊广场的豪华住所。在外科这个刚刚摆脱嘲笑奚落的专业领域，这些都进一步巩固了霍尔斯特德是一名有教养的外科医生的名声。
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霍尔斯特德早期进行的一项革新是为内外科医生学院的学生们开设了非正式的医学教学之夜。他通常在位于25街的家庭办公室中举办“小测验”，每周有好几次，[8] 而教学工作由医学界的年轻新星共同担任。最受欢迎的两名老师是霍尔斯特德和比他年长两岁的好友威廉·韦尔奇。两位领路人都是耶鲁大学和内外科医生学院的毕业生，都善于社交又天资聪颖，他们的教育工作鼓舞了年轻人投身于新式医学。
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韦尔奇接受了约翰斯·霍普金斯大学的聘请，成为该校医学院的创始人，并于1884年再次远赴欧洲。作为一位具有开拓精神的医生，他已经在贝尔维尤医院工作了七年，但是未来他在约翰斯·霍普金斯的光芒将远远盖过他在纽约时期的贡献。学校批准了韦尔奇为期18个月的学术休假，让他能够重访那些顶尖的医学中心。同时他也离开了挚友霍尔斯特德，当时这位外科医生、解剖员、实验科学家兼“小测验”的出题人，正致力于改变纽约市范围内的医疗。
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到1884年，霍尔斯特德一共在五家医院任职，其中包括长老会医院、纽约医院以及久负盛名的贝尔维尤医院，而他所梦想的具有综合无菌设施的“现代化”手术室还未出现。霍尔斯特德从家人和朋友那里筹集资金，筹建了美国最先进的手术室，一个铺着枫木地板并配备了天窗、自来水、煤气灯及灭菌设施的独立帐篷屋。这在1885年可能是西半球最高级的手术场所。
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霍尔斯特德在贝尔尤维设计的手术室是他将自己在奥地利和德国所见过的手术演示厅实用化改进的版本，同时也是站在维也纳、莱比锡、哈雷和基尔的众多医学巨人肩膀上的成果。在他的老师中，最著名的外科医生是忧郁敏感的诗人医生特奥多尔·比尔罗特，他自称为“伤感的北海鲱鱼”。[9] 比尔罗特在柏林受训，1853—1860年得到了伯恩哈德·冯·朗根贝克指导，学成后他在维也纳大学担任外科学教授，长达25年。
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在思想剧变的时代，朗根贝克对外科学的发展做出了重要贡献。19世纪30年代，他在伦敦接受外科学研究生培训，当时比麻醉的问世要早十几年。他曾在阿斯特利·库珀和本杰明·布罗迪（Benjamin Brodie）的指导下工作，因此这位德国外科医生继承的是约翰·亨特的医学传统。
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