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医学和外科学的进步使“护理场所从家庭或医生的诊所变为医院”。[9] 随着“上门服务”行为逐渐消失，公众对医疗服务保险计划的需求也日益增长。渐渐地，医生们对非营利性质的蓝十字机构的预付式医疗保险变得友好起来，于是“蓝盾”（Blue Shield）诞生了。数年后，蓝十字与蓝盾合并重组为一家大型公司，业务遍及全美。
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蓝十字与蓝盾的建立基础是医院和医生与各种职工团体间的关系，这些团体包括教师工会、制造业工人和钢铁厂工人团体、警察协会等。另外在富兰克林·罗斯福执政期间，雇主与雇员之间令人意外的合作使各州的员工赔偿保险得到了大规模的改革。雇佣双方都做出了让步：雇主积极地建立工伤保险系统，以最大限度地减少员工对他们的法律诉讼，而员工终于享有工作场所的保护性条款，不再有超长的工作时间、不安全的工作条件以及缺少工伤保险的处境。由工作衍生出的健康保险与员工赔偿险结合在一起，意味着许多工人可以享有上一代人还无法得到的医疗服务。20世纪40年代初期，一系列战时的薪酬与福利法规出台，规定雇主将医疗保健作为“附加”福利，进一步巩固了工作与健康保险之间的关系。
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遗憾的是，改革几乎只围绕着职工进行，没有工作的以及年长的美国人在20世纪50年代后期仍然遭受冷遇。随着医疗费用的上涨，住院治疗开销对个人经济状况的威胁也日益增加。利斯特消毒法这种以石炭酸清洁皮肤和外科医生双手的技术，永久地改变了手术治疗的理念与现实，在19世纪80年代到20世纪30年代的半个世纪里，人类生命突然不再那般脆弱。然而，严重的感染通常会导致快速死亡，直到20世纪40年代磺胺类药物和青霉素面世，手术的安全范围才真正拓宽，医院因手术而面临的风险也减少了。无菌外科与抗生素治疗的结合是一项壮举，但费用十分昂贵。毕竟死亡不需要花费太多金钱，而挽救一条生命却开销巨大。
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战时美国的就业、生产和创新继续呈现出令人目眩的良好势头。“非营利性的蓝色计划发展态势惊人，并没有掠夺商业保险公司的阵地，特别是那些已经向员工团体销售人寿和意外事故保险的公司……1940—1946年，商业保险公司所持有的团体和个人住院治疗的保险单从370万增长到1 430万。”[10] 同样，团体手术赔付保单从230万增长到1 060万。在1946年底之前，美国在建的医院很少，但是，1946年的《希尔-伯顿医院调查与建设法案》（Hill-Burton Hospital Survey and Construction Act）掀起了全美的医院建设热潮。“1946—1960年，民办医院、州立医院和市立医院一共增加了1 182家……此项联邦支出在1948年是7 500万美元，到1961年增至1.86亿美元。”[11] 《希尔-伯顿法案》的一项重要规定是，已经收到拨款的医院必须为无力承担医疗服务开销的人提供20年的免费医疗服务。对于最早一批在1946年就获得资金的医院来说，联邦医疗保险制度在1966年的启动恰到好处。
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医院的爆炸式增长和扩张以及投保人数的不断增加无法掩盖那些“由于年龄或经济状况而被遗忘的……贫困和失业人员”[12] 的困境。首先受到关注的群体是老年人。经济大萧条破坏了千百万美国人的稳定财务状况，而1935年《社会保障法》具有里程碑般的深远意义，它通过雇主和雇员的税收贡献（现在仍出现在政府与公司员工年度工资税收W-2表格的第四栏）建立了永久性的全国养老金制度。于是，哈里·杜鲁门总统执政时期的联邦保障局（Federal Security Administration）负责人与社会保障局（Social Security Administration）的同事一起为老年人拟订了方案，在老年人现有的福利保障计划中，配置医疗保健福利。联邦保障局负责人奥斯卡·尤文说：“拟订的福利提案将通过［老年人］已经加入的保险系统，为他们提供急需而宝贵的住院保险……减少联邦、州和地方的支出……减少医院赤字。”[13] 正如贾斯汀·福特·金博尔让达拉斯教师们从每一笔薪水中抽出一点金额作为医疗开支的预付款，尤文的提案是美国人预先交纳自己步入老年后治疗疾病的费用。1951年提出的这项方案要走过15个年头才成为法律生效。
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美国医学会对老年人全面实行医疗保健表示强烈反对，称杜鲁门的最初提案“很不美国”“是社会主义医疗”，担心国会的监管会导致医生薪水下降。在20世纪40年代和50年代，“政府用减税来奖励为员工提供保险的单位，从而巩固了私营医疗保健系统。这项间接而隐秘的政府扶持政策使更多员工加入了私营保险系统，联邦政府直接提供保险的想法遇到了更大的阻力”。[14] 尽管美国医学会和医生们在19世纪还毫无权力可言，但是正如普利策奖获得者、医学史学家保罗·斯塔尔所说，随着医学教育变得现代化，再加上卡内基基金会资助的1910年《弗莱克斯纳报告》出现后，滥竽充数的医学院不复存在，医生们由此大权在握。[15] 1906年，《纯净食品和药品法》（Pure Food and Drug Act）颁布之后，人们将蛇油倒进了下水道，弗莱克斯纳的报告则使冒牌的医学院关门大吉，这些变化所带来的结果是医生的威望与谈判力逐渐提高。
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第一项涉及老年人医疗保健的国会议案是《克尔-米尔斯法案》（Kerr-Mills Act），即1960年的《社会保障法》修正案。为所有美国人提供强制性全民健康保险的美梦在几十年前就已经破碎，现在就连为老年人提供有限的保险也十分艰难。因此，奥斯卡·尤文的首席顾问威尔伯·科恩（Wilbur Cohen）和伊西多尔·福尔克（Isidore Falk）设计出一套“渐进方案”，以实现覆盖全民范围的目标（截至2019年仍未达成）。“我们的［渐进式］想法是，首先让一小部分人享有适度的保险计划，然后逐渐扩大范围，直至覆盖整个群体。”[16] 《克尔-米尔斯法案》得到了两党的大力支持，但参议员约翰·肯尼迪提出了与之相反的另一种方案——通过增加社会保障税收来资助强制性健康保险。尽管享有健康保险的退休人员数量呈上升趋势（1952年占31%，1956年占44%，1959年占53%），[17] 但是《克尔-米尔斯法案》能否见效，取决于各州是否同意参与，以及联邦行政管理的效率高低，这两个因素限制了它的效力。
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如果局部试行的发展态势良好，就说明渐进方式是一种有效的策略，而哪怕首次试水没有成功，渐进方式也是一种制胜法宝，因为支持者可以辩解说是局部限制本身妨碍了这个独特的项目。另一方面，《克尔-米尔斯法案》为全民医保的拥护者留下两点可以攻击的漏洞，他们可以指出全美各地的老年人参保覆盖率参差不齐，而且还有许多人并未被法案照顾到。德怀特·艾森豪威尔总统签署法案的几个月后，该法案就受到新任总统约翰·肯尼迪的挑战。在1961年的国情咨文演讲中，他呼吁开展与社会保障相关联的联邦计划，为1 400万名65岁以上的美国人提供医疗保险。
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肯尼迪演讲后不久就提出了《金-安德森议案》（King-Anderson bill），建议为老年人的医院服务和疗养院服务提供强制性保险。《金-安德森议案》又叫“联邦医疗保险”，一方面获得了工会和自由主义者的支持，另一方面则受到了美国医学会、商业团体和保守派人士的反对。《克尔-米尔斯法案》的联合发起人威尔伯·米尔斯（Wilbur Mills）是一名来自阿肯色州的民主党人士，在肯尼迪政府时期已经晋升到众议院筹款委员会（House Ways and Means Committee）主席的要职。当时，众议院和参议院中仍然有许多“保守的民主党人”，而米尔斯主席便是其中一员。1960年，肯尼迪以微弱的优势击败了理查德·尼克松，《金-安德森议案》从此开始艰难起步。众议员米尔斯多年来一直在修订细则，确保议案能获得必要的选票，走出委员会审议的阶段，但来自美国医学会及其他团体的重重阻挠拖延了议案的进程，米尔斯自身的固执性格也有影响。
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肯尼迪总统任期不满三年，就于1963年11月23日遇刺。“肯尼迪遇害的两天前，《华盛顿邮报》专栏作者罗兰·埃文斯（Rowland Evans）和罗伯特·诺瓦克（Robert Novak）写道：‘只要米尔斯坚持反对由社会保障系统资助的健康保险，肯尼迪总统的计划就注定停留在筹款委员会阶段。’”[18] 民主党人在众议院和参议院以压倒性优势获胜，约翰逊总统誓将民权和联邦医疗保险作为优先关注对象纳入其“伟大社会”的规划，他知道在他第一任期的“蜜月期”里，推行计划的情感时机已经成熟。
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1964年《民权法案》生效，此时已是“罗斯福新政30年后续影响的尾声”。[19] 然而，在杜鲁门、艾森豪威尔甚至富兰克林·罗斯福执政期间，该法案都无法实现。几十年来，民主党掌握着国家政局，在九届总统选举中有七次胜出，同时平均“选举人团票高达424票，而相比之下，共和党只得到101票”。[20] 那么问题就出现了——为什么杜鲁门或肯尼迪很难让议案通过呢？因为空前一致的南方民主党人。他们“保护种族隔离制度，反对工会，破坏大部分社会改革，讲究论资排辈，推崇南方重新选举议会成员的模式”。[21]
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罗斯福新政时期，民主党有两个主要政治联盟：一个是北方自由主义者，他们热衷于拟订与社会创新有关的提案，例如“扩大社会保障制度、全民保险、强有力的劳动保护、儿童福利计划等等……”[22] ；另一个是南方保守派人士，他们基本上统治着国会。政治学家艾拉·卡茨尼尔森（Ira Katznelson）将这种局面描述为“瑞典福利制度与南非种族隔离制度结合，后者占主导地位”。[23] 《民权法案》最终通过时，在经历了90天的僵局之后，迎来了一场终结辩论的投票，33名共和党参议员中的27名加入了45人的民主党阵营，从而打破了南方的抗衡，法案才得以通过。
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联邦医疗保险的通过经历了相似的进程。许多政治专家认为，《民权法案》促进甚至实现了联邦医疗保险的通过。共和党感到联邦医疗保险肯定会通过，于是他们发起了别称为“优质医疗”的另一项议案，这是一种部分由普通税收资助的自愿医疗计划，可以涵盖医生看诊的费用。美国医学会也提出了自己的方案，名为“老年医疗”，可以作为《克尔-米尔斯法案》的扩展，涵盖医生看诊、疗养院护理和处方药的开支。从本质上讲，“老年医疗”是“医疗补助计划”的前身。
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竞相出现的联邦医疗保险、优质医疗和老年医疗提案，既相互对立，也互为补充。医院就诊费用、医生诊所保险以及扩展的贫困医疗服务是国会尚未考虑到的三大紧迫需求，甚至连那些赞成为老年人提供全民综合式医疗保险的人也从未想过。三项提案一次全部通过是不可能的，这会给民众及政府增加巨大的负担；然而，事实的确就这样发生了。
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米尔斯主席献出了历史上数一数二的立法妙计。1965年3月3日，他提出将三项议案的主要内容合并在一起。在众议院筹款委员会的一次会议中，米尔斯转向林登·约翰逊的代表威尔伯·科恩问道，为什么他们“不能将联邦政府的医疗保险计划与广泛涵盖医生看诊及其他医疗服务费用的自愿计划放在一起，合并成一个计划？”[24] 科恩后来回忆道：“实际上，联邦政府是在没有评审任何替代方案或其他选项，没有权衡折中，没有考虑成本的情况下，介入医疗保健这一重要领域的。”[25] 经过几个月的审议，众议院和参议院都通过了这项议案，它俗称为“米尔斯三层蛋糕”，但正式名称为《社会保障法》第18条和第19条修正案。第18条修正案由A和B两部分组成，分别概述了医院就诊和补充医疗服务的覆盖范围，包括到医生诊所看诊。第19条修正案推出了医疗补助计划，但不被称为“C部分”。30多年后，1997年《平衡预算法案》（Balanced Budget Act）通过，按投保人赔付的健康保险计划才正式出台，它最初名为“联邦医疗保险优选计划”（Medicare+Choice），后来被称为“联邦医疗保险优良计划”（Medicare Advantage）。
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了解这个“蛋糕”如何烘焙的历史可以帮助我们理解联邦医疗保险和医疗补助计划中许多令人困惑的细节。例如，为什么将医院就诊定义为“A部分”？因为医院就诊的覆盖范围属于前身是《金——安德森议案》的《联邦医疗保险法案》的“A部分”。为什么在医生诊所就诊的报销属于“B部分”？因为它是根据该法案的“B部分”生效的（法案正式名称为《社会保障法》第18条B修正案）。为什么A部分由社会保障税收资助？因为议案从一开始就是作为社会保障的附加条款通过的，这也解释了为什么A部分的花费由社会保障税的收入来支付。而按照最初的提议，B部分则由普通税收来支付。
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经过多年的争论，1965年7月30日，距离西奥多·罗斯福提出全民保险计划整整半个世纪后，联邦医疗保险由林登·约翰逊总统在密苏里州独立城的杜鲁门图书馆签署生效。坐在他旁边的是联邦医疗保险计划的第一位参保人——哈里·杜鲁门，他在当天收到了自己正式的联邦医疗保险卡。
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民权运动从根本上重塑了美国对贫困人口、失业人口和老年人口医疗保健的思考方式。“《民权法案》的通过和实施以及如影随形的民权运动，促使总统在选举中以压倒性优势获胜，联邦医疗保险是这场选举的结果，是民权运动的礼物。”[26] 在十年间，“医院成为美国在种族上最凝聚、在经济上最统一的私营机构……曾经的500多家黑人医院，只留下四五家，其他已经全部关闭或改作其他用途”。[27] ，[28] 哪种情况更令人难以理解呢：是美国在20世纪60年代仍然有我母校中的伊顿病房那样的种族隔离医院，还是《联邦医疗保险法案》的推行使那些医院关闭了？
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联邦医疗保险花了整整一年时间才正式启动，我们可以想象，那一年庞大的美国联邦官僚机构仿佛一艘远洋巨轮向全新的地平线起航，它管理着成千上万的医生和医院，这些医生和机构正为千百万刚刚获得保险的民众提供着医疗服务。令人震惊的是，联邦政府对医疗体系没有统治权，正如联邦医疗保险的总设计师之一威尔伯·科恩后来感叹的那样，“1965年，联邦医疗保险的倡导者们，包括我自己，不得不做出让步，承认我们对医院和医生没有真正的控制权。我必须许诺……联邦机构……没有控制权”。[29]
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联邦医疗保险通过时，立法者已经将蓝十字与蓝盾的支付政策编入法律。20世纪30年代，非营利性蓝十字医疗保险成为“［医院产业］稳定的资金渠道”。[30] 重要的是，各州的蓝十字与蓝盾计划通常会报销 医院在治疗病人时所产生的费用，无论费用是多是少，所以当健康保险进入爆炸式增长阶段，医院根本没有限制成本的动机。普林斯顿大学的乌韦·莱因哈特认为，这种以“报销”而非“支付”为核心的方法，即“医院针对外部约束来管理其项目成本”[31] 的方法，滋养出一种内在的通货膨胀机制。各州的蓝盾计划为医生诊所提供报销，会支付医生“平常、常规和合理”（俗称UCR）的治疗费用，同样几乎不限制其成本。
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通货膨胀不仅出现在医院和医生诊所的报销中。“联邦医疗保险必须按比例分别报销各个医院投资在建筑和医疗器械方面的所有花费……按比例分别报销其运营成本。”[32] 报销保证了一定的资金回笼，毫无疑问，投资人拥有的医院会因此开始飞速发展。联邦医疗保险以蓝盾计划为医生诊所报销时采用的UCR原则为基础，按照“常规、普遍和合理”（CPR）原则，支付医生的治疗费用，限制条件只是略微严格了些。
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莱因哈特说道：“因此，在1965年，作为他们默许联邦医疗保险生效的回报，医疗保健的提供方实际上从国会拿到了进入美国国库的钥匙。”[33] 报销而非支付的机制，使联邦医疗保险立即产生了年度开支，就像节拍器一样，一年更比一年多。讽刺的是，反倒是后来那些忠诚的共和党总统如尼克松、福特、里根和老布什，“以民主党永远不敢尝试的方式，使医院和医生一方屈服”。[34] 20世纪70年代后期，卡特政府同意医院行业“自主”控制成本，不过这个天真的承诺没有产生任何影响。
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20年时间的报销制度在里根执政时期终结，当时联邦医疗保险的规则开始向更加商业化的方向转变。“‘事后全额报销’的想法，对于任何习惯了商业常规的人来说都是陌生的，政府对这种方式尤其感到烦恼。”[35] 因此，研究人员和决策者将医疗条件划分成500多个“疾病诊断相关分组”（diagnosis-related groups），简称DRG，按照每种情况预先定好的总额来给医院付钱，从而实现了一种“公平利润”。这一改变确实是革命性的，世界各地的许多国家甚至美国的私营保险公司都效仿了这种模式。
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几十年以来，医院和医生通过没有标准来衡量的“常规”治疗，无限制地收取费用而且得到支付。按照各种DRG病例来报销医院费用的会计系统，为联邦政府旧的支付方式的终结鸣响了礼炮。随着经济学家和统计学家的社会力量日益显现，联邦医疗保险资助了一项有关各种医疗服务“相对成本”的重要研究，旨在确定治疗大量不同的伤病所需要的时间、技术和风险。[36] 这项研究结果所产生的“基于资源的相对价值量表”（RBRVS）为1989年立法制定正式的医师收费表奠定了基础，考虑的因素包括“地理位置在劳动力成本、医疗过失保险费［以及办公空间成本］方面造成的差异”。[37] 曾经的医院和医生像只肥猫一样拉开山姆叔叔的钱袋，幻想收取常规治疗费用，那样的日子一去不复返了。
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私营保险业采用了DRG、RBRVS等由联邦医疗保险发起的新形式，此外，医院和医生们可以根据联邦医疗保险特定的年度收费表，与非营利性和营利性保险机构就费率进行谈判。例如，医生可能会说：“我们与信诺保险（Cigna）的新合同是2015年联邦医疗保险计划的135%。”虽然联邦医疗保险约占“全美医疗保健支出的20%，即2.793万亿美元中的5 725亿”，[38] 但是，在公立和私营医疗保健的支付方式改革中，它左右着谈判的权力。近些年来，国会尝试总体 规划医疗费用，目标是将联邦医疗保险的总支出情况与国内生产总值的增长挂钩。该计划会运用经过计算的“量化业绩标准”（VPS），规定如果前一年的支出超出预算，本年度就会减少医生的看诊费。尽管这种严苛的持续增长率（SGR）体系应该很容易实施，而且功能强大，然而它也是医生影响立法的最后一块阵地，而且新医疗税法案（doc fix）几乎从未启动。在华盛顿特区，每年的国会议程都习惯了忽视SGR体系。有人批评说，国会长期搁置SGR体系也是医疗保健体系支出“不稳定”增长的原因之一。
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