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1700625001 制造植入物的第一步是建设一支由工程师、设计师、市场专家和外科医生顾问组成的团队。在几年的时间里，设计团队定期聚在一起开会研究，但首先必须分析市场需求、现有产品以及美国和国际上现行专利法的“操作自由”范围。一家公司一旦获得专利，拥有的知识产权就建立起一道阻止他人模仿的屏障，服从国际法则的制造商应该 遵守这种规章制度。如果竞争对手在一种植入物方面持有强大的知识产权，那么新的设计团队就只能在样式、形状、工艺和技术方面创新，以免侵犯竞争对手的合法权益。有时设计上的更改确实会提高性能（在一场游走于法律边缘的模仿游戏中给出一个“变通方案”），但有时改变设计会引发严重危机。
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1700625003 植入物制造商通常会聘请自己公司“内部”的工程师和市场专家，而设计团队中的外科医生则是外部独立的医师，从各自的专业领域为团体提供咨询服务。通常参与设计的外科医生是大学院校的学术型外科医生，他们正值职业巅峰期，负责培训年轻医生，并在会议中进行指导性讲解，内容往往与他们设计的植入物有关。我们可以理解，公司会聘用一些“意见领袖”式人物，他们不仅自己会应用大量的医疗产品，还能够影响其他外科医生，使他们成为大客户。就像参与药物临床实验的医生，或是像学术和商业环境中提出假说并付诸实验的科学家，外科医生会遵守职业道德，不会违背原则，这几乎无一例外。不过，有幸加入一个成功的设计团队的外科医生会获得丰厚报酬，这也是对其道德标准的严肃考验。
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1700625005 德普的团队由来自澳大利亚、爱尔兰、英国、德国和美国的外科医生组成，在世纪之交召开了初次会议。德里克·麦克明的首款金属对金属式髋关节于1991年面世，接替它的伯明翰髋关节早在1997年就应用于植入手术，这极大地刺激着制造商尽快设计出下一款重要的金属对金属式髋关节，并安全地投放市场。一款髋关节植入物的成功上市能够产生数十亿美元的收入，德普的企业领导们（及其外科医生顾问）对此心知肚明，麦克明的早期骨科会议报告也无疑使他们抱着乐观而兴奋的心态。
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1700625007 德普向美国食品和药品监督管理局提交了“关节表面置换系统”的批准申请，并以一种独特的方式提交了两个版本。两款设计使用相同的髋臼杯，但在股骨一侧有所不同，一款设计使用向下压入股骨髓腔的长柄，被称为ASR XL，就如同铁路道钉。另一款“无柄式”的替代方案实质上是股骨头顶端的一个盖子，上面设有一个能够固定在股骨颈上的小钉。奇怪的是，美国食品和药品监督管理局没有批准第二种与伯明翰髋关节最为相似的无柄式方案，而在2003年只批准了ASR XL。同年，这两个版本都获得了欧洲和澳大利亚的批准，[17] 市场营销活动也随即迅速展开，华丽的宣传手册和技术指南铺天盖地，来到世界各地的外科医生手中。
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1700625009 澳大利亚和欧洲的外科医生于2004年开始植入“关节表面置换系统”的髋关节。2005年12月，“关节表面置换系统”在美国投入使用。[18] 然而在短短几年间，美国以外地区植入该器械的患者便出现了问题。起初，美国食品和药品监督管理局及其下属的医疗器械与放射卫生中心并没有察觉到美国境内的早期植入失败病例，因为美国没有国家植入物注册系统 。
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1700625011 将近50年前，首个关节假体注册系统在梅奥医学中心诞生。那一年，该医院的一名医生成为美国首位进行查恩雷全髋关节植入手术的外科医生。[19] 1975年，瑞典隆德大学的骨科学教授戈兰·鲍尔（Göran Bauer）开始筹备全国性 全膝关节注册系统（瑞典髋关节置换注册系统后来于1979年设立），要求瑞典的所有骨科医生收录基线信息，并如实对所有患者进行追踪访问。鲍尔是在瑞典接受的医学训练，但在纽约特种外科医院工作了七年，担任研究主任。1969年，他回到瑞典，当时关节置换术逐渐成为一种被公众认可的手术方式。在地方自治的瑞典南部，他感到关节置换术需要标准化和结果评估。于是，始于瑞典各地小医院的、分散的人工假体研究，最终转变成了世界上第一个国家关节注册系统。[20]
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1700625013 由于常规的“关节表面置换系统”只修复表面，美国食品和药品监督管理局将其认定为一种新技术，而不属于510K条款中的医疗器械，这迫使德普开展临床研究，以应对更仔细严格的审查，即“临床试验用医疗器械豁免”（IDE），这极大地放缓了“关节表面置换系统”在美国的上市进程。虽然使用ASR的患者在临床试验用医疗器械豁免的研究中得到了德普公司的认真追踪，但是使用ASR XL的患者却没有。读者们一定感到十分惊讶：美国没有一种官方机制，让植入物的制造商能够追踪其产品成功与否。相比之下，丰田汽车有可能知道普锐斯的排气管故障，而德普公司却不了解新型髋关节植入物在美国的表现。
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1700625015 表面看来，外科医生在关节注册系统中分析的是病人，但实际上分析的是植入物的存活能力 。它不同于以疾病为基础的追踪患者生命活力状态的注册系统，例如追踪糖尿病患者或者心脏病患者的系统。进行置换手术时，患者资料以匿名方式与其所使用的医疗装置、外科技术以及医生姓名等信息一起录入数据库。因此，全国性关节注册系统可以提供所有外科医生在现实中真正使用的植入物在耐久性方面的宝贵信息。正因如此，外科医生发表文章时无法为自己所设计的植入物筛选病例。众所周知，外科医生在自己报告不良结果方面并不可靠，追求绩效的专业人士往往不愿意承认失败或表明自己判断错误，哪怕他们是无辜的参与者。所以全国性关节注册系统是分析关节置换短期、中期和长期结果的重要工具。
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1700625017 截至作者撰写本书时，世界上只有11个国家或地区拥有全国性关节注册系统：瑞典、芬兰、挪威、丹麦、新西兰、澳大利亚、加拿大、罗马尼亚、英格兰/威尔士和荷兰。北欧关节成形注册协会（NARA）是瑞典、挪威和丹麦的膝关节与髋关节注册系统之间的合作。国际关节成形注册协会与美国食品和药品监督管理局的国际骨科注册联盟（ICOR）发起了一项运动，希望可以建立统一的数据收集，加强数据共享，为植入物创建通用条形码。尽管查恩雷先生在关节置换术的发明上遥遥领先，但是英国在2002年才创建了国家关节注册系统。而令人惊讶的是，美国仍然没有国家注册系统。来自艾奥瓦州的著名骨科医生、医学博士约翰·卡拉汉（John Callaghan）表示：“在植入物的供给和使用上，我们都排名第一。我们也应该是追踪访问的领导者。”[21]
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1700625019 澳大利亚的外科医生于2004年开始植入“关节表面置换系统”的髋关节；2007年，澳大利亚国家关节置换注册系统（ANJRR）报告德普公司的植入物的修复率高于预期。根据主管部门的总结，髋关节假体的年失败率预期低于1%，意味着植入手术5年之后，95%的患者应该仍然具有功能良好的髋关节。然而，澳大利亚的数据显示，“关节表面置换系统”的两年修复率为5.16%，[22] 年轻的患者需要特别强健的髋关节，而该方案作为给年轻患者的植入物解决方案，这一数据是十分惊人的。澳大利亚国家关节置换注册系统主任史蒂文·格雷夫斯教授将这个令人震惊的消息通知了德普公司，说这是个“明确无疑的结论，无可争辩”。[23] 但是，正如德博拉·科恩所指出的那样，[24] 尽管不断累积的证据表明“关节表面置换系统”是一颗定时炸弹，德普在此后几年中仍然不停辩解。
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1700625021 植入物失败意味着什么呢？如果起搏器失败（电路传导失灵、电池故障或者断线等），后果有可能立即致命。如果植入物未经适当消毒或者包装不严格，患者可能会受到感染。然而，在“关节表面置换系统”的髋关节案例中，植入物失败意味着，患者将遭遇由设计缺陷或部件植入过程出错而产生的金属碎屑受到折磨。碎屑微粒刺激植入金属部件周围的薄膜组织，引发炎症和急性囊肿，最终导致髋部周围的肌肉、肌腱、韧带和骨骼遭到破坏。那些信任外科医生能够消除髋关节炎疼痛的患者，有时甚至会出现更严重的疼痛。因此失败的髋关节植入物需要患者接受更为复杂的髋部手术，外科医生必须取出有缺陷的植入物，然后植入修复部件，希望可以将其坚实地固定在剩余的骨骼上。每位经历过多次关节手术的患者都需要承受关节周围肌肉运动功能的进一步损伤，还有肌肉萎缩、疤痕凹陷、活动能力丧失以及疼痛缓解程度的降低。最终，植入的失败更像是在自己喜欢的餐厅中遭遇了威胁生命的食物中毒，而不是在无聊的小酒馆中吃了一顿无味的饭菜。
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1700625023 巴里·迈耶是《纽约时报》医疗保健和商业版块的记者，在过去的十年中，他已经撰写了50多篇有关“关节表面置换系统”髋关节失败和其他医疗灾难的文章。他的第一篇关于关节注册系统的文章发表于2008年。[25] 2009年，他报道了美国众议院有关创建国家髋关节与膝关节注册系统的议案。[26] 2010年，尽管德普公司还在为“关节表面置换系统”辩护，迈耶对“金属对金属式髋关节植入物的担忧”[27] 已经为这种髋关节的隐患敲响了警钟。他引述了拉什大学和梅奥医学中心的权威外科医生的话，对临床中出现的金属对金属式髋关节置换患者所遭遇的重大失败表示担忧。到2010年，美国有超过1/3的髋关节置换使用的是金属对金属式髋关节，成千上万例人工髋关节置换可能失败的前景，确实拉响了警报。
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1700625025 澳大利亚和新西兰于2009年撤销了对“关节表面置换系统”的许可，其关节注册系统显示出修复手术的需求量已经高得令人无法接受。巴里·迈耶在2010年的文章中并未特意提到医疗市场拒绝金属对金属型髋关节，但他发现了令人担忧的失败趋势。迈耶引用了德普公司的辩解说：“与其他材料一样，在少数情况下，金属对金属的磨损碎片可能会在髋关节植入物区域引起软组织反应。”[28] 德普公司在2010年的辩解有不少问题，欧洲和澳大利亚的国家关节注册系统都提供了客观的统计数据来支撑他们自己的结论，而且法院刚一开庭审理，处理案件的工作人员立刻发现德普的工程师、业务负责人和主管设计的外科医生之间的电子邮件中关于正在销售的缺陷产品的对话简直可恶至极，令其百口莫辩。
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1700625027 对于某位外科医生来说，“关节表面置换系统”的高修复率证明了他的先见之明，那就是伯明翰髋关节的设计者德里克·麦克明。2005年麦克明先生，在赫尔辛基通过其网站上发布的视频[29] 批评了“关节表面置换系统”，并非常有先见之明地预测了它在庆祝进入美国市场的同一年便会身败名裂。视频中的麦克明感叹道：“设计变化的吸引力十分诱人，但历史记录里留下了几处重大错误。”他继续从外科学的专业角度剖析了德普的许多失误：髋臼部件（臼杯）过薄，可发生变形；臼杯小于正常尺寸，直接将过多的压力集中于臼杯边缘，他猜测这会导致植入早期失败；设计过于规格化，会减小允许的误差范围；金属的热处理制造工艺则会增加磨损。尽管麦克明常常肯定个人设计创新背后的追求，但他预测这些变化加在一起意味着“关节表面置换系统”注定会失败，尤其是在外科医生没能完美地放置植入物的时候。最后，德里克·麦克明热切地恳求道：“这一装置需要立即进行全面的重新设计……只是这一次，请选择成功的一方，精确复制伯明翰髋关节。”
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1700625029 2009年，英格兰与威尔士国家关节注册系统发布了运用“关节表面置换系统”的髋关节置换术的高修复率：三年7.5%。2010年4月，药物和医疗保健产品监管局（相当于英国的食品和药品监督管理局）发布了医疗器械警告，他们注意到“少数植入［金属对金属式］髋关节的患者对人工关节的磨损碎片产生了进行性软组织反应”。由于问题已经十分明显，外科医生们向德普表达了他们的担忧。其中一个著名的案例是，有一名来自英格兰东北部小镇蒂斯的外科医生安东尼·纳尔戈尔（Antoni Nargol）先生，在与德普公司的沟通中，公司告诉他，其他外科医生并没有出现他所遇到的失败。纳尔戈尔做证说，德普公司“告诉我，没有其他人出现问题”。[30]
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1700625031 直到其他人也出现了问题。
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1700625033 注册系统显示，早期的植入失败率很高。数据不断地猛攻，更重要的是非公开的骨科会议中的负面科学报告也越来越多，这导致了“关节表面置换系统”髋关节销量的大幅下滑。德普公司“于2009年决定，由于需求量下降，将停止关节表面置换系统的生产”。[31] 但是，直到2010年8月26日，德普才召回售出的“关节表面置换系统”，距离内部确定该项目失败有整整一年的时间 。这非常重要，因为它意味着数以千计的患者会继续接受这种有缺陷的植入物。这个决定的经济后果是无可估量的。召回一种医疗器械，意味着公司主动举白旗，承认该器械存在缺陷和危险。美国食品和药品监督管理局将一级召回界定为“产品具有一定的概率导致严重的健康问题或死亡”。一级召回将自动终止该器械的生产，同时该产品在全球的所有库存都会真正召回公司。悲观点说，这表明德普公司承认一直在供应一种危险的植入物，在随后的法律之战中，这也被认定为公司的第一个战略性措施。在2010年进行召回之前的几个月中，德普公司就已经做好了辩护姿态，但是让患者停止流血，为自己做好准备迎接诉讼风暴的时刻已经来临。
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1700625035 2003—2010年，将近10万名患者植入了“关节表面置换系统”的髋关节，尽管许多人对手术结果十分满意，并且终身受益，但是可能有数以万计的患者需要移除植入物，进行修复手术。德普公司的和解总金额可能会超过40亿美元，这将取决于跨地区诉讼听证会上一些判例的结果。跨地区诉讼不同于集体诉讼，集体诉讼是一组原告代表提起诉讼，指称他们受到了怎样的伤害。集体诉讼的案例包括跑步运动员由于伐柏拉姆（Vibram）的五趾鞋涉嫌虚假宣传而获得800万美元的赔偿，还有投资者起诉公司谎报收入等。集体诉讼很少开庭审理，通常不需要消费者参与，原告律师赢下巨额赔偿后销案。
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1700625037 跨地区诉讼审理由联邦小组负责组织，将一小部分案例移交到一个联邦地方法院，该法院的联邦法官将确定全国范围内需要审理的主要案例，并任命各个委员会的原告律师和被告律师。专门办理诉讼产品责任案件（例如涉及植入物或药品制造商的案件）或者证券欺诈案件的原告律师，会非常渴望成为跨地区诉讼委员会的委员。一旦进入这样的委员会，律师会自豪地宣传其委员资质，希望可以吸引到越来越多的原告。从总体上看，判例决定了被告将提供给原告的和解金额。符合和解条件的受伤患者可以选择从制造商一方获得指定金额的赔付，不过，如果患者认为其案例十分有说服力，他们有时候会选择单独起诉制造商。虽然早期的判例结果可能会直接影响陪审团对上亿名患者的决定，但大多数跨地区诉讼的患者只能获得几十万美元的和解赔偿。真正获得意外之财的是原告律师，尤其是跨地区诉讼委员会中的幸运儿们，“让患者得到应有赔偿”的声誉使他们远近闻名。
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1700625039 俄亥俄州北区的法官大卫·卡茨（David Katz）被选为“关节表面置换系统”髋关节跨地区诉讼案的首席法官。2010年，卡茨法官选取了判例，第一起案例定于2013年在洛杉矶进行首次审理，但是，开庭前不久，德普公司以未公开的金额达成了和解。在首个实际开庭审理的案例中，洛杉矶陪审团判给一名蒙大拿州患者830万美元，包括医疗费用赔偿以及疼痛与精神损失赔偿。输掉了洛杉矶审判后不久，德普在芝加哥赢了一场官司，但在2013年底，即从全球召回产品的三年后，德普公司与卡茨法官及法庭任命的律师委员会进行了面谈，并同意以25亿美元对美国境内大约8 000起符合条件的诉讼进行和解。德普公司还同意拨出近5亿美元为重症患者提供附加赔偿，并支付私营保险公司和联邦医疗保险计划中与医疗和额外手术相关的索赔费用。德普及其母公司同意拨出共计40亿美元来解决“关节表面置换系统”的灾难性事件。对于这家同年矫形产品业务总额为95亿美元的公司而言，和解费用几乎相当于收入总额的一半，这是一笔十分惊人的代价。[32]
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1700625041 患者们得知和解费用高达40亿美元后，想当然地认为他们可以满意而归。但是，在扣除律师费之后，对患者疼痛与精神损失的赔偿只有16万美元。[33] 在美国，律师会获得和解费用的1/3，或者说8亿美元，首席谈判律师和委员会成员会获得1.6亿的额外奖金。患者发现自己在不知不觉中陷入了美国历史上最大的医疗灾难之一，他们对这点赔偿金感到沮丧是可以理解的。想象一下，患者承受了几次失败的髋关节置换手术，拿到一张16万美元的支票，而一些大型律师事务所却拿到了超过两千万美元。它们虽然代表数百名客户，但其中许多人根本不需要额外的法律工作。或许，最令受伤患者感到沮丧的是一种被整个系统出卖的感觉——植入物制造商、美国食品和药品监督管理局、法庭、医院甚至外科医生，他们似乎并不 在意。
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1700625043 马蒂亚斯·温罗思及其合著者在分析“关节表面置换系统”的失败时写道：“医疗植入系统 是整个医疗保健系统的一部分，由监管部门与其他管理机构、商业组织、执业利益相关方（如外科医生）以及患者之间的各种关系组成。”[34] 在我们的“科技社会”[35] 中，社会运作本身就如同一个实验室，市场和消费者被纳入了其延展的实验空间当中。[36] 植入物的测试不应该止步于实验室，恰恰相反，持续的测试和监督才是最关键的。即使在最好的情况下，患者实际上也只是不受控制的大型实验的一部分，[37] 如果一个社会的监管机制脆弱不堪、迟缓滞后，或者根本不存在，那么成千上万的患者会受到伤害又有什么好奇怪的呢？
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1700625045 对于我这名外科医生来说，美利坚合众国没有国家关节注册系统是不合情理的。一个自由资本主义者也可以认识到美国医学的每个利益相关者都必须更上一层楼。世界上有11个国家或地区跟踪每例全膝关节和全髋关节置换手术，正是它们提醒了美国患者和制造商“关节表面置换系统”髋关节发生的严重问题。建立美国关节注册系统是大势所趋，但是在该系统正式出现之前，我可以向读者们保证，监管工作会继续严格执行。非预期后果定律说明，1996年的《健康保险携带与责任法案》实际上在保护患者隐私的同时，使结果的追踪变得更加复杂，但是相关部门正在为建立国家及国际性的关节注册系统进行认真的准备工作。美国食品和药品监督管理局的国际骨科注册联盟于2010年启动，以协调14个国家或地区的注册系统相互配合，但讽刺的是，创建并领导国际联盟机构的国家本身却没有全国性注册系统。
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1700625047 当然，美国的关节注册系统不应该仅仅追踪膝关节和髋关节的置换。数以百万计的患者植入了起搏器、心脏瓣膜、人工耳蜗、分流器、导液管、刺激器、锚、脊椎融合器、器官和电子植入物，对于他们来说，一套真正的监督系统是决定生死的。我们根本无法探知植入革命带来的可能性，无论植入物是合金、聚合物还是组织，无论它是大块金属，还是注射型纳米机器人，接受植入的患者一定要相信，关注最终结果评估 的医疗植入系统正在追踪着每一个植入物的性能表现。
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1700625049 [1] Philip J. Hilts, Protecting America’s Health: The FDA, Business, and One Hundred Years of Regulation (Chapel Hill: University of North Carolina Press, 2004), p.ix.
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