1700627432
1700627433
根据各种抗心律失常药物的特点，选择药物的原则如下：①若无器质性心脏病，首选Ⅰc类药物；索他洛尔、多菲利特、丙吡胺和Azimilide可作为第二选择。②若伴高血压无左心室肥厚，药物选择与①相同。若左心室肥厚（室间隔厚度≥14mm），Ⅰ类抗心律失常药不适宜，可能引起尖端扭转性室性心动过速。故胺碘酮可作为选择。③若伴心肌缺血，避免使用Ⅰ类药物。可选择胺碘酮、索他洛尔，也可选择多菲利特与β受体阻滞剂合用。④若伴心力衰竭，应慎用抗心律失常药物，必要时考虑胺碘酮，或多菲利特加一个适当的β受体阻滞剂。⑤对迷走神经性的房颤，丙吡胺具有抗胆碱能活性，疗效肯定；对交感神经性房颤，β受体阻滞剂可作为一线治疗药物，此外还可选择索他洛尔和胺碘酮。⑥对孤立性房颤可先试用β受体阻滞剂；普罗帕酮、索他洛尔和氟卡尼的疗效肯定；胺碘酮和多菲利特仅作替代治疗。
1700627434
1700627435
另外，血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）通过抑制间质纤维化，改善心房电学和结构的重构，预防房颤复发的效果显著。近来研究显示，炎症是房颤发生及维持的独立危险因素。他汀类药物具有降脂以外的抗炎作用，并通过抑制炎症可减少房颤的复发。
1700627436
1700627437
（三）控制心室率
1700627438
1700627439
药物维持窦性心律和控制心室率的研究提示，控制心室率在死亡率和生活质量方面没有发现逊于维持窦性心律的治疗。主要原因可能是复律并维持窦性心律治疗过程中的风险，尤其是抗心律失常药物的副作用，抵消了维持窦性心律所带来的益处，故在降低房颤复发率的同时并没有改善患者的预后。
1700627440
1700627441
控制心室率在以下情况可作为一线治疗：①无转复窦性心律指征的持续性房颤；②有证据表明房颤已持续几年，在没有其他方法干预的情况下（如经导管消融治疗），即使转复为窦律后，也很难维持窦性心律；③抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风险大于房颤本身的风险；④心脏器质性疾病，如左心房内径＞55mm、二尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期保持窦性节律。
1700627442
1700627443
心室率控制的目标是减少和（或）消除症状。控制标准是静息时心室率达到60～80次/min，而运动时达到90～115次/min。24h动态心电图检测记录的频率趋势图是评定心室率控制的有用方法，也可采用运动试验来评价运动耐量。
1700627444
1700627445
房颤时心室率与房室结的有效不应期有关，因此，一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率、缓解症状和改善血流动力学。这些药物包括β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、洋地黄类等。
1700627446
1700627447
1700627448
心功能正常，除外预激综合征的持续或永久性房颤，口服β受体阻滞剂和非二氢吡啶类的钙拮抗剂对绝大多数患者控制静息和运动时心室率有效。紧急情况下，静脉注射β受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔、普萘洛尔）和非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫）控制心室率疗效迅速。β受体阻滞剂和钙拮抗剂慎用于心力衰竭未控制的房颤患者。
1700627449
1700627450
洋地黄适用于心功能不全合并房颤的患者。洋地黄对控制静息时的心室率有效，但对控制运动时的心室率无效。不推荐洋地黄类药物单药用于阵发性房颤患者的室率控制。地高辛联合β阻滞剂或非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂控制快心室率优于单独使用，但应注意治疗的个体化和调整药物剂量，以避免心动过缓。
1700627451
1700627452
对于单独或联合使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂或地高辛的房颤患者，其静息和运动时的心室率控制不佳时可考虑采用胺碘酮控制心室率。胺碘酮在控制心室率方面为二线用药。
1700627453
1700627454
β受体阻滞剂、洋地黄、腺苷、利多卡因和非二氢吡啶类钙拮抗剂禁用于房颤合并WPW综合征患者，因为这些药物使房室结前传受到抑制，可使心房激动经房室旁路前传加快，致心室率明显加快，产生严重血流动力学障碍，甚或诱发室性心动过速和（或）心室颤动。当房颤合并WPW综合征有血流动力学障碍时，及早电转复治疗是必要的。对血流动力学尚稳定者，可采用普罗帕酮、普鲁卡因酰胺、双异丙吡胺、依布立特或胺碘酮静脉注射。
1700627455
1700627456
（四）房颤的抗凝治疗
1700627457
1700627458
房颤患者中风的危险是窦性心律者的5～6倍。预防房颤引起的栓塞性事件，是房颤治疗中的重要一环，也是前瞻性随机多中心研究较多、结果肯定的治疗策略。在有血栓栓塞危险因素的房颤患者中，应用华法林进行抗凝治疗是目前唯一可明确改善患者预后的药物治疗手段。
1700627459
1700627460
ACC/AHA/ESC 2006年房颤指南中首次采用了明确的卒中危险分层作为确定治疗策略的标准：①高危因素：包括既往血栓栓塞病史（包括脑卒中、短暂性脑缺血发作病史、其他部位的栓塞病史）、风湿性二尖瓣狭窄；②中度危险：因素包括年龄在75岁以上、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损（EF≤35％或Fs≤25％）或糖尿病患者；③未证实的危险因素：包括年龄65～74岁、女性、冠状动脉粥样硬化性心脏病。
1700627461
1700627462
该指南推荐，除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤（包括阵发性、持续性或永久性房颤）患者均应接受抗凝治疗。有任何一种高危因素或≥2种中度危险因素的房颤患者应选择华法林抗凝。有1种中度危险因素或≥1种未证实的危险因素的患者可以选择阿司匹林（81～325mg/d）或华法林治疗。对于没有脑卒中危险因素的房颤患者，推荐应用阿司匹林（81～325mg/d）预防脑卒中。长期使用华法林抗凝，应调整剂量维持国际化标准比值（INR）2.0～3.0。置换金属瓣膜的房颤患者应根据瓣膜类型使INR维持在2.5以上。对于75岁以上的老年患者，指南建议适当降低抗凝强度，INR1.6～2.5。
1700627463
1700627464
华法林尽管可以有效减少房颤患者的卒中危险，但华法林的治疗窗窄、监测麻烦，华法林的药理作用受机体和许多食物、药物的影响，应用不当可能出血或血栓栓塞。因此研发新的安全有效的抗凝药物是目前的研究热点之一。
1700627465
1700627466
三、房颤的非药物治疗
1700627467
1700627468
（一）射频消融治疗房颤
1700627469
1700627470
ACC/AHA/ESC 2006年房颤指南中导管消融已成为房颤治疗的Ⅱa类适应证，导管消融是一种抗心律失常药物治疗无效的阵发性房颤的推荐治疗。2006年中华医学会心电生理和起搏分会房颤工作组发布新版的《心房颤动：目前的认识和建议》也指出：在有经验的电生理中心，对于阵发性房颤、无或具有轻度器质性疾病、年龄＜75岁、左心房直径＜50mm的患者，经导管消融可作为一线治疗。对持续性和永久性房颤，如果药物无法维持窦性心律并有效控制心室率，也应积极开展导管消融的临床研究。
1700627471
1700627472
当前射频消融治疗房颤的术式：
1700627473
1700627474
（1）节段性肺静脉电隔离（SPVI) SPVI也称为节段性肺静脉消融（segmental ostial ablation of the pulmonary veins)，其前身是肺静脉内点消融、环形消融。消融终点是肺静脉电位（pulmonary vein potential, PVP）完全消失，处于电静止状态；或者肺静脉内虽有电活动，但其节律和频率与心房的电活动无关。现有的临床资料显示，该术式对阵发性房颤的效果较好，单次消融的成功率在50％～70％之间，对复发患者行2～3次消融后根治率为70％～80％。该术式存在的问题是：①由于肺静脉在解剖上存在很大变异，要保证消融导管始终位于肺静脉开口处有一定难度；②形成连续、透壁的损伤仍有难度；③术后复发率较高，大于20％。
1700627475
1700627476
（2）环肺静脉消融（CAPV）及其扩展术式 CAPV（circumferential ablation of pulmonary veins）又称解剖指导下的左心房线性消融或左房基质改良术，其方法是在CARTO标测系统指导下重建肺静脉和心房的模拟三维图像，然后在每个肺静脉口周围做环形线性消融，由CARTO系统监测线径是否连续。目前的消融径线主要是环绕左侧和右侧肺静脉各形成一条环形径线，左房后壁顶部行线性消融连接上述环形径线，再消融左房峡部。其消融终点为CARTO监测下，消融径线连续。该术式对阵发性房颤及非阵发性房颤均有较高的成功率。参考近期文献报道，将复发后接受2～3次消融的患者计算在内，其远期随访的成功率最高可达88％。该术式的问题是：由于心房结构复杂，许多部位导管仍难以到达，最终难以形成连续的消融径线，对术者的操作技术要求较高。
1700627477
1700627478
（3）复杂碎裂电位（CFAEs）消融 CFAEs（complex fractionated atrial electrograms）消融方法是在房颤节律下，通过CARTO系统或Ensite3000记录并消融所有的CFAEs，如果在消融过程中房颤转为窦律，也视为达到终点。CFAEs的具体定义尚未统一，Nademanee给出的解释：①心房电位碎裂，有两个或两个以上曲折和（或）基线在较长的一段时间里持续曲折；②与心房其他部位的记录相比，心房电位周长很短（≤120ms），伴或不伴多组分的电位。CFAEs的机制是电活动由主导频率（dominant frequency, DF）区向周边扩布时，由于心房结构和电重构导致波形的不规整，进而形成颤动波。CFAEs产生于DF区周边，多位于房间隔、PV周围、左心房顶部、二尖瓣环左后间隔区和冠状窦口等部位。据Oral等最近的报道，对100例慢性房颤患者行CFAEs消融，最终57％的患者在不使用抗心律失常药物的情况下维持窦性心律，另有6％的患者转为阵发性房颤，5％的患者转为房扑。CFAEs消融目前报道的样本量很小，有待多中心大规模临床研究进一步证实其效果。
1700627479
1700627480
（4）神经丛消融 心脏植物神经系统在房颤的发生和维持中起着重要作用，有研究显示，刺激交感神经增加局灶冲动的发放，使房颤易于发生；刺激副交感神经可使心房不应期缩短，房颤易于维持。Nademanee等人提示在迷走神经分布区域消融可以终止和预防房颤发生。Pappone等发现，去迷走神经治疗对左房基质改良术的结果有显著影响。接受左房基质改良术的患者，如果同时接受去迷走神经治疗，术后复发率仅为1％，否则高达15％。去迷走神经治疗作为一种辅助治疗方法已经被许多电生理中心采用。
1700627481