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1988年，法国学者Haissaguerre等发现，心房及肺静脉内的异位兴奋灶发放的快速冲动可以导致房颤的发生，提出了局灶性房颤的概念，各种因素导致心房及肺静脉自律性异常或触发活动是房颤发生的重要始动机制。异位兴奋灶90％～95％以上位于肺静脉内，其他位置包括左房后游离壁、上腔静脉、终末嵴、Marshall韧带、冠状窦口、心房间隔等部位。
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房颤发生一段时间以后引起心房一系列的电及生物学的变化，可以形成维持房颤持续发作的基质。根据房颤发生后的持续时间，其病理改变有以下特点：①早期：由于心动过速导致心房肌细胞内钙超载，引起基因表达的变化，从而使L型钙电流下调，引起心房肌细胞有效不应期缩短，并且使心房不同部位心肌细胞有效不应期缩短程度不同，导致有效不应期的离散度增加，频率适应性下降、消失或反向变化。这些表现为电生理及离子通道特征的变化被称为心房电重构（electrical remodeling)。心房有效不应期离散度增加，导致可兴奋心肌与不可兴奋心肌混杂存在，构成折返的条件，并且使已经形成的折返不易消失。②数周后：心房肌结构发生改变，在慢性房颤模型中，光镜及电镜可观察到心房肌的肌细胞体积增大、肌溶解、糖原聚集、基质网断裂、连接蛋白表达改变、线粒体增大、核染色质分散，这些改变与慢性冬眠的心室肌细胞相似，被称为收缩重构（contractile remodeling)。③房颤持续数月至数年后：心肌结构发生不可逆的损伤，表现为心房的纤维化、淀粉沉积、细胞凋亡等组织结构改变，称为结构重构（structural remodeling)。结构重构可致心房收缩性丧失，从而致心房扩张，扩张的心房可以增加折返子波的数量。一些研究表明，心房扩大与房颤的发病率及稳定性呈正相关。上述心房重构形成了房颤的维持基质，促进了房颤的维持，并被认为是房颤致房颤的理论基础。心房重构的过程中，如果能够及时将房颤转复为窦性心律，电重构与收缩重构是可以逆转的，而一旦发生结构重构，便发生了不可逆转的损伤。
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二、心房颤动的药物治疗
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心房颤动的药物治疗主要包括转复和维持窦性节律、控制心室率、预防血栓栓塞3个方面。
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（一）转复窦性心律
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转复窦性心律的益处是消除症状，改善血流动力学，减少血栓栓塞性事件，消除或减轻心房电重构。房颤的转复成功与否及能否维持窦律，与房颤持续的时间、左房大小、心功能状态、年龄、基础心脏病、能否耐受药物等有关。房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素，持续时间愈长，复律的机会愈小。
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1．房颤复律的对策
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房颤复律的对策，根据患者血流动力学等的临床表现，有以下两种。
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（1）血流动力学不稳定的患者 凡急性心肌梗死、有症状的低血压、晕厥、休克、心绞痛、心力衰竭患者出现快速性阵发性房颤时，急需转复，若药物无效应立即进行电转复。
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（2）血流动力学稳定的患者 可以根据以下几种情况选择：①房颤持续＜24h，50％的新发房颤可自动复律；持续时间24～48h，自动转窦律的可能性减少，如没有禁忌证，应积极复律。②一旦房颤持续≥48h，心房血栓形成概率明显增大，复律前后必须抗凝治疗。临床有两种方案：一种是先用华法林抗凝治疗，使国际标准化比值（INR）达到2.0～3.0，3周后再复律；另一种是行经食道超声心动图检查，且静脉注射肝素，如果没有发现心房血栓，可进行复律。复律后肝素和华法林合用，直到INR≥2.0停用肝素，继续应用华法林。在转律后几周，患者仍有全身性血栓栓塞的可能，不论房颤是自行转复窦律或是经药物或直流电复律，均需再行抗凝治疗至少4周。③伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。
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2．房颤复律的方法
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ACC/AHA/ESC 2006年房颤指南认为：氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和伊布利特是药物转复的Ⅰ类推荐。胺碘酮和单次口服较大剂量的普罗帕酮或氟卡尼是药物转复的Ⅱa类推荐。院外顿服普罗帕酮（600mg）以中止房颤是安全的，但应除外在窦房结或房室结功能异常、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合征或器质性心脏病患者中应用。地高辛和索他洛尔在房颤转复时可能有害，不建议应用。奎尼丁不作为转复房颤有效的药物。
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在具体房颤复律药物的选择中，房颤不超过7d者的药物复律率较高，房颤超过7d者的复律成功率显著降低。对阵发性房颤，明确有效的药物是氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、伊布利特和胺碘酮，国内可以应用的为普罗帕酮和胺碘酮。房颤超过7d的，多非利特、胺碘酮、伊布利特为有效的药物。房颤患者如心功能正常或无器质性心脏病，可首选普罗帕酮复律，也可用氟卡尼。对有心功能不良或器质性心脏病的房颤患者，首选胺碘酮，也可选伊布利特和多菲利特。胺碘酮对于有器质性心脏病患者相对安全，特别是可以应用于对Ⅰc类抗心律失常药物有禁忌证的左室功能不全的患者。
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房颤患者血流动力学稳定，但症状显著、不能耐受药物或药物转复窦律无效者，可选择直流电复律。直流电复律是指在感知心电图R波（保证电击发生在心室易损期之外）的情况下，通过直流电电击使心脏内电活动同步化的一种电复律治疗。在紧急情况下（心绞痛发作、有症状的低血压、心肌缺血、心力衰竭、房颤合并预激综合征出现的快心室率或血液动力学不稳定时）应予以快速直流电复律。如果电复律后房颤复发，可在应用抗心律失常药物后尝试再次电复律。
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（二）维持窦性心律与预防复发
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无论是阵发性还是持续性房颤，大多数房颤在复律成功后都会复发。因而，通常需要应用抗心律失常药物预防房颤复发。有研究提示，现有的抗心律失常药物在维持窦性心律中，虽可改善患者的症状，但有效性差，副作用较多，且不降低总死亡率。在选择抗心律失常药时，首先要评估药物的有效性、安全性及耐受性。Ⅰ类药物应避免在心肌缺血、心力衰竭和显著心室肥厚的情况下使用。而胺碘酮特别适用于左室肥厚、心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病或陈旧性心肌梗死的患者。
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根据各种抗心律失常药物的特点，选择药物的原则如下：①若无器质性心脏病，首选Ⅰc类药物；索他洛尔、多菲利特、丙吡胺和Azimilide可作为第二选择。②若伴高血压无左心室肥厚，药物选择与①相同。若左心室肥厚（室间隔厚度≥14mm），Ⅰ类抗心律失常药不适宜，可能引起尖端扭转性室性心动过速。故胺碘酮可作为选择。③若伴心肌缺血，避免使用Ⅰ类药物。可选择胺碘酮、索他洛尔，也可选择多菲利特与β受体阻滞剂合用。④若伴心力衰竭，应慎用抗心律失常药物，必要时考虑胺碘酮，或多菲利特加一个适当的β受体阻滞剂。⑤对迷走神经性的房颤，丙吡胺具有抗胆碱能活性，疗效肯定；对交感神经性房颤，β受体阻滞剂可作为一线治疗药物，此外还可选择索他洛尔和胺碘酮。⑥对孤立性房颤可先试用β受体阻滞剂；普罗帕酮、索他洛尔和氟卡尼的疗效肯定；胺碘酮和多菲利特仅作替代治疗。
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另外，血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）通过抑制间质纤维化，改善心房电学和结构的重构，预防房颤复发的效果显著。近来研究显示，炎症是房颤发生及维持的独立危险因素。他汀类药物具有降脂以外的抗炎作用，并通过抑制炎症可减少房颤的复发。
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（三）控制心室率
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药物维持窦性心律和控制心室率的研究提示，控制心室率在死亡率和生活质量方面没有发现逊于维持窦性心律的治疗。主要原因可能是复律并维持窦性心律治疗过程中的风险，尤其是抗心律失常药物的副作用，抵消了维持窦性心律所带来的益处，故在降低房颤复发率的同时并没有改善患者的预后。
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控制心室率在以下情况可作为一线治疗：①无转复窦性心律指征的持续性房颤；②有证据表明房颤已持续几年，在没有其他方法干预的情况下（如经导管消融治疗），即使转复为窦律后，也很难维持窦性心律；③抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风险大于房颤本身的风险；④心脏器质性疾病，如左心房内径＞55mm、二尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期保持窦性节律。
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心室率控制的目标是减少和（或）消除症状。控制标准是静息时心室率达到60～80次/min，而运动时达到90～115次/min。24h动态心电图检测记录的频率趋势图是评定心室率控制的有用方法，也可采用运动试验来评价运动耐量。
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房颤时心室率与房室结的有效不应期有关，因此，一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率、缓解症状和改善血流动力学。这些药物包括β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、洋地黄类等。
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心功能正常，除外预激综合征的持续或永久性房颤，口服β受体阻滞剂和非二氢吡啶类的钙拮抗剂对绝大多数患者控制静息和运动时心室率有效。紧急情况下，静脉注射β受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔、普萘洛尔）和非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫）控制心室率疗效迅速。β受体阻滞剂和钙拮抗剂慎用于心力衰竭未控制的房颤患者。
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