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（三）心室晚电位（ventricular late potentials, VLP)
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心室电不稳定可引起室性心律失常甚至猝死。因此，众多的研究均在试图寻找尽早捕捉到心室电活动信号的有效方法。信号平均心电图（signal-averaged electrocardiogram, SAECG）作为一种无创的、且能捕捉到心室电不稳定信息——心室晚电位的方法，近年来引起了国内外学者的广泛关注。
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VLP是局部心室肌延迟除极所引起的电活动，是心室肌损伤性碎裂电位的体表反映。VLP是出现在QRS终末部、ST段内的一种高频、低振幅、多型性的心电活动。它是心室某部小块心肌内延迟发生除极所产生的电活动。这种电信号非常微弱，一般在几十微伏以下，频率下限为25～100Hz，上限为300～500Hz，与肌电频谱部分重叠，加之环境电磁干扰，故常规心电图难以捕捉到。1961年Durrer等在研究缺血实验犬心肌兴奋时，每一次在动物心内膜下梗塞区的相应心外膜区记录到延迟电活动。Josephson等则于1978年第一次在病人的心内膜直接记录到碎裂的延迟电活动，并发现这种延迟的低振幅信号与室性心律失常有关。1980年，Hombach等第一个报道用SAECG记录延迟电位；次年，Mehra等开发了信号向量综合放大技术，能逐搏记录延迟电位。尔后，随着SAECG记录技术的不断完善，世界范围的VLP临床研究便日趋广泛、深入。
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临床上记录VLP的方法主要有两种，即通过心室标测直接记录和自体表记录SAECG，前者是一种有创性技术，仅限于以研究为目的或在少数特殊临床情况时应用；后者为无创性方法，可作为病人的常规检查之用。晚近，尚有经食道电极记录VLP的报道，但其方法学未臻成熟。目前，SAECG仪的基本工作程序是：病人→前置放大→带通滤波→A/D转换→QRS波检测→建立模板→叠加平均→显示与记录。SAECG的记录方法通常采用Simson倡导的X、Y、Z双极导联进行叠加。电极位置为：X轴上第4肋间左右腋中线；Y轴上胸骨柄上缘和左上肢；Z轴上V2及后背相应位置；另设一无关电极。正极方向是左、下、前。一般先输入6～12个正常的心电周期到晚电位仪叠加器的记忆系统，组成辨识计算模板，以便在嗣后的叠加过程中剔除不正常的QRS波，如室性早搏及伴有室内差异传导的室上性早搏等，然后进行叠加。经叠加后的心电信息，在频率置于25～250Hz时进行高通滤波，以显著地削弱低频心电信息而允许高频心电信息不经减弱地通过。最后，把这种经过放大、叠加、滤波的心电信息记录下来，便是信息叠加心电图或称高分辨心电图。
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VLP的识别：VLP起始于QRS终末部并延伸入ST段内，表现为低振幅、高频的碎裂波，其中有一个或几个尖搏。识别VLP时，务必注意以下几点：①确定VLP的终点——通常把基础噪声（位于ST段后半部，通常在1μV以下）作为参考标志。当低振幅高频波超逾基础噪声3倍时便为VLP与噪声的拐点，亦即VLP的终点；②确定VLP的起点——各家所用标准不一。在经过滤波的叠加心电图上，如果在QRS波与低振幅高频碎裂波之间有一段等电位存在，则VLP的起点不难确定，然此种情况并不多见。在大多数情况下，VLP是与QRS波终末部融合在一起而延伸入ST段内的。在这种情况下，有的学者把QRS终末部低于40μV处作为VLP的起点，有的则把低于25μV或20μV处作为起点；③测定VLP的时限——自VLP起点至终点的距离便是VLP的时限，它至少为10ms；④测定总QRS时限——指在经过滤波的综合导联叠加心电图上，自QRS起点至高频波的振幅超逾基础噪声3倍以上之处的时距；⑤测定标准QRS时限——指在未经滤波的X、Y、Z或综合导联上所测得的最长的QRS时限；⑥观察RMS40——即观察经过滤波的综合导联叠加心电图上的QRS波最后40ms内的振幅大小，如果振幅≤25μV，表明有VLP存在。
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VLP的阳性标准至今未完全统一，但大多数学者认为Denes所订的标准较为适当，即除外束支传导阻滞，在滤波为40Hz的条件下，符合下述三项中的两项或三项者可确定为VLP阳性：①QRS-D≥120ms；②LAS≥40ms；③RMS≤20μV。晚近尚有采用频域分析法的报道，认为该方法可以揭示心电信号的频率成分和结构，在一定程度上弥补了经时域分析难以发现的异常心电信息。
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VLP的临床意义：VLP与心律失常有着密切关系，许多报道指出，MI后90％以上发生持久性室速的患者有VLP阳性，提示VLP阳性的病人，心室内的电活动呈不稳定状态，有发生恶性室性心律失常的可能，并因此认为，VLP可作为恶性室性心律失常乃至猝死的预测指标。尚有报道认为，VLP检测的阴性结果更具预测意义，即VLP阴性者，其发生恶性室性心律失常可能性很小。也有报道指出，VLP与室壁运动失调和左室功能障碍的严重程度有关，即室壁运动失调越严重、或左室射血分数越低，则VLP的阳性检出率就越高。
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综上所述，VLP的临床意义在于：①是心室内折返的标志，可有助于解释部分室性心律失常的发病机理；②是心室内折返的定位依据，可为手术切除折返组织提供指南；③可作为部分室性心律失常，尤其是室速、室颤的预测指标；④可作为一种鉴别不明原因性晕厥病人的诊断方法；⑤可作为某些抗心律失常药物疗效观察的辅助指标。
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VLP的临床局限性：已知VLP与室性心律失常，尤其是室速、室颤关系密切，但并非所有的室性心律失常患者都会出现VLP。像其他检测方法一样，VLP检测同样具有假阳性和假阴性的问题。其原因为：①信号平均时触发点的不稳定，可使电位低小；②信号太小，无法从噪声中提取；③VLP发生太早，埋藏在QRS波群内；④信号出现太短暂，恰好落在QRS波之后，有时可被滤掉；⑤计算机识别误差；⑥非折返性室性心律失常一般不会出现VLP。不少学者认为：临床评定VLP的意义，还需与其他检查如运动心电图、动态心电图和电生理检查作综合性判断。VLP阳性者，运动能诱发室早，动态心电图能记录到室速，电生理检查能诱发持续性室速，则VLP意义基本肯定。VLP阳性伴射血分数＜0.4，则心律失常事件发生几率成倍增长，1年内猝死率可达36％。因此，VLP可作为初筛指标：①原因不明昏厥都应作SAECG，VLP阳性者应进一步作电生理检查；②心肌梗死、心肌疾病者SAECG宜列为常规检查，VLP阴性者日后发生心律失常的几率极小；③VLP阳性者具持续室速、室颤史，应接受预防性治疗，包括药物、消融和植入自动复律除颤器。可见SAECG将成为心律学中一项重要检查方法，在心原性猝死防治中起积极作用。
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（四）QT离散度（QT disperse, QTd)
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QT离散度（QTd）是近年来发展起来的一项预测心脏复极同步的新指标。其定义为常规12导联心电图中最长QT与最短QT之差，一般将QTd的正常值上限定为＜50ms，目前认为其可以较好地预测心律失常和猝死的发生。在不同导联上QT间期不同这一现象早已被发现，但在很长时间内被归因于非同步记录引起测量误差。Campbell和Cowan等采用了12导联同步记录心电图仪后，才首先证明不是测量误差，而是一种规律性的现象，并提出了QTd的概念。Day等在1990年发现QTd增大与室性心律失常及猝死密切相关，并提出QTd可作为预测恶性室性心律失常及猝死的指标。随后的大量研究明确了QTd的重要临床意义，至今QTd已作为心肌复极不均匀性和电不稳定性的一个重要指标。国内自1995年以来也迅速在全国形成一个新的研究热点。
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1．QTd的电生理机制
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已经证明心室不同部位的单向动作电位时程不同，反映了不同部位心室肌复极时间的差异。因此而认为同样可反映在体表心电图上，不同导联上QT间期的差异，反映了不同部位心室肌复极的不均匀性。Kuo和Zabel等的研究证明了心室不同部位的单向动作电位时程的差异，与体表心电图上的QTd密切相关。这更证明了体表心电图上QT间期的差异并非是测量误差，而是反映了心室肌的复极差异。随后的许多临床研究表明，QTd对于预测心脏性猝死的危险性，是一个有用的独立预测指标。
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已知有多方面的因素能影响QTd，除了影响动作电位时程（QT间期）的因素外，还包括心室不对称肥厚、局部室壁运动异常、神经体液因素尤其是自主神经张力的改变等。一些研究表明QTd增大和心肌后除极密切相关。因此QTd和室性心律失常与猝死的主要危险因子，心室肌的非同步复极及后除极都密切相关。
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2．QTd的临床研究
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现在已经对QTd进行了大量的临床研究，发现QTd具有很大的临床应用价值。最近的资料表明，AMI患者QTd延长，在AMI早期数小时内，QTd最大，以后随时间延长或成功的溶栓而降低，在发生室颤时QTd可达最大。但早期（1周内）QTd对AMI死亡率的预测无意义，而4周后QTd则对AMI死亡率有明显预测价值，QTd是AMI病人猝死的独立危险因子。
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QTd已经实际应用于评价抗心律失常药物的疗效和安全性。Day等发现在长QT间期病人中伴有心律失常者，其QTd明显延长，而无心律失常者则QTd多＜100ms。Hii等的研究表明，Ⅰa类药物及胺碘酮都显著延长QT间期，Ⅰa类药物还明显延长QTd，而胺碘酮则不延长QTd。他们发现在Ⅰa类药物治疗中，发生了尖端扭转性室速。而同样的病人在改用胺碘酮后，虽然QT间期延长程度相同，但QTd未延长，也未再发生室速。所以认为胺碘酮是均匀地延长QT间期，而不增加复极离散。因而胺碘酮较Ⅰa类药物安全，比较不易导致抗心律失常药致心律失常。所以，QTd不但能指示抗心律失常药的疗效，还能了解其安全性，是非常有用的药物评价指标。目前已列为美国食品和药品管理局（FDA）抗心律失常药必检的指标。
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QTd对室性心律失常的预测亦很有意义，已有许多资料表明，室性心律失常患者，包括特发性室速，QTd显著增加，但在不同的疾病中，QTd的预测意义不同。对长QT间期综合征（LQTS）病人，QTd和室性心律失常及死亡率明显相关，而且能评价治疗措施的疗效。在肥厚性心肌病人中，QTd均有明显增加，伴有严重室性心律失常的QTd均大于无室性心律失常者，且差异非常明显。但在一般性左室肥厚病人中，QTd对室性心律失常则无预测价值。对慢性心衰病人包括扩张性心肌病人，QTd不能预测室性心律失常的发生，和死亡率亦无关。
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QTd具有重要的临床意义，并已经实际应用于对抗心律失常药物疗效和安全性评价。目前测定方法尚存在许多问题需研究解决。目前采用严格、统一的测量方法，特别是必须采用12导同步记录尤为重要。
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（五）T波电交替和T波切迹
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1983年Adame报道了T波电交替和形态改变与室颤的关系。自20世纪90年代以来已基本证实了T波电交替是心肌缺血时预测恶性心律失常发生的独立指标。
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1．T波电交替的特点和测定方法
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（1）形态 体表心电图上T波电交替分成两种类型：一是单向性；T波电振幅交替变化，另一种是双向性，即T波在等位线上下振荡。动物和临床研究证明，在缺血时T波电交替为单向性，缺血—再灌注时呈双向性。
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（2）时间 动物和临床试验表明，T波电交替出现的时间多发生在缺血后2～3s；再灌注后20～30s。
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（3）部位 T波电交替严格局限于缺血部位。在心脏手术时可见，当探查电极移出缺血区仅0.5～1cm，就不能测到T波电交替。在体表心电图上，T波电交替一般多见于胸前导联。
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