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（五）经导管二尖瓣修复术
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经导管二尖瓣修复术受外科二尖瓣瓣环缩环术和边—边缝合法修复二尖瓣膜手术的启发对二尖瓣关闭不全进行不同方法的修复。
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二尖瓣瓣环缩环术针对继发于左室扩张所产生的左房室瓣瓣环扩大造成的二尖瓣关闭不全，利用冠状静脉窦与二尖瓣后叶瓣环邻近的解剖关系，将不同型号特制的器械置入冠状静脉窦，通过减少其与二尖瓣后叶瓣环的相对距离，进而使二尖瓣口面积减少。该装置由具有形状记忆和超弹性的镍钛合金构成，两端具有特制铆，置入冠状窦后近端和远端分别固定冠状窦开口和二尖瓣后瓣瓣环，并形成一定张力从而缩小瓣环。Bailey等报道了一种C形环缩器的急性实验研究结果，给7只羊的冠状静脉窦内置入环缩器后，左房室瓣瓣环直径明显缩小；Condado等则对8只羊进行了经皮置入C形环缩器的慢性实验研究：左房室瓣瓣环直径平均缩小28％。稍后，Condado等进行的临床研究则初步证明了这种方法的有效性。
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但是，该技术目前仍存在的主要问题有：①对后瓣环成形术而言，部分病例（20％）冠状窦解剖变异使得冠状窦并非总是紧邻二尖瓣瓣环、部分患者瓣环钙化均可能使手术不成功；②围手术期或迟发性冠状窦破裂致心包填塞；③有冠状静脉回流受阻、冠状动脉回旋支受影响、乳头肌移位致瓣叶缩窄等潜在风险。Siminiak等最近报道使用一种比较新颖的冠状窦支架，形状似编钟样乐器，该装置植入到冠状静脉内，良好的顺应性可以根据二尖瓣环大小及形状调整，明显减少并发症，手术植入后4天病人出院，随访证实症状明显改善，活动耐量增加。目前已经有多中心临床试验以观察疗效及安全性。
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经导管二尖瓣边对边修复则针对瓣膜原因导致的二尖瓣关闭不全，常采用钳夹法及抽吸与缝合法。钳夹装置由一种外科手术合金制成，外表覆盖生物相容性聚酯，在心脏超声的指导下，这种钳夹装置经股静脉送入心脏，经房间隔到达左心室后，将其置于二尖瓣心室侧的下面，操作者打开装置头部分叉，在心室收缩末将其关闭，使其钳夹住二尖瓣反流部位瓣叶的游离缘，这样形成一个功能正常的双孔型二尖瓣。EVERESTⅠ试验初步证实这种双瓣膜出口技术可以通过经导管二尖瓣修复技术安全进行，而且绝大多数患者可以有效地减轻二尖瓣反流。另一种二尖瓣边对边修复是以导管为基础的抽吸与缝合法，同样需要穿刺房间隔，将二尖瓣叶通过一个真空的抽吸装置牵引，然后用一根16F的导管固定，在导管顶端，通过抽吸口以冲压的方式缝合二尖瓣叶。
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相对于外科边—边缝合法，钳夹法修补二尖瓣的优点包括：无需开胸和体外循环；能够在完全生理状态下通过影像设备评价左房室瓣修补的效果，如果效果不满意，夹合器可重新进行定位和释放。
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二、冠心病的介入性治疗
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（一）经皮腔内冠状动脉成形术
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经皮腔内冠状动脉成形术（percutancous transluminal coronaryangioplasty, PTCA）是采用Seldinger法经皮穿刺动脉，将球囊导管送到冠状动脉病变部位以扩张狭窄的冠状动脉，改善心肌血供，缓解冠心病症状并减少并发症的一种导管治疗技术。Gruentzig于1977年9月成功地完成世界上首例PTCA。如今PTCA已被广泛应用于临床，1992年已超过冠脉搭桥术（CABG）成为冠心病治疗的主要手段。它具有血管再通完全、简便、安全、损伤小、恢复快的优点。
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1．PTCA的作用机制
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（1）粥样硬化斑块压缩及重建，粥样物质和水分被挤出，但被认为不占主要地位。
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（2）局部动脉瘤形成：当持久过度扩张时，斑块与动脉壁一致性地向外移位，形成医源性动脉瘤。减压后粥样硬化的动脉壁可保持其扩张状态，血管腔因此而扩大。此为PTCA的重要机制。
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（3）内膜撕裂和斑块碎裂：为PTCA的主要机制，属“有控制的损伤”。
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2．PTCA的设备要求需要一个装备齐全的心导管室，至少应具备：
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（1）影像设备：要求影像设备高。
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（2）心电监护及压力监测系统。
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（3）导管系统，如各种类型导引导管、球囊导管、导引导丝等。
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（4）急救设备，包括心肺复苏设备、主动脉内球囊反搏装置（1ABP）及各种急救药品等。
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3．PTCA的适应证与禁忌证
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（1）适应证 取决于冠状动脉病变的解剖特征以及手术成功把握和危险性的利弊权衡。
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理想的适应证是从技术上能成功扩张所有病变而风险又较低者，患者术后能显著缓解症状和改善心功能，并能提高远期生存率和改善生活质量。随着经验的积累和技术的提高以及设备的改进，PTCA适应证已显著拓宽，早期的有些禁忌证如今也可进行PTCA。1998年美国ACC/AHA PTCA专家组总结了过去10年的经验，将病变分为A、B、C三型，并提出了冠状动脉病变特征与PTCA成功和危险性的相互关系，作为PTCA适应证选择的指南（见表1-3）。
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表1-3 冠状动脉病变的特征（ACC/AHA PTCA专家组，1988年）
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目前的主要适应证有：①临床适应证：各种心绞痛（稳定型、不稳定型、CABG术后及高龄者等），药物难以控制；急性心肌梗死（溶栓后或急诊PCI）；高危性，即在左室功能明显受损时（LVEF＜30％）。②血管适应证：无禁忌证的冠状动脉病变；CABG术后血管桥及被搭桥后的冠状动脉病变。③病变适应证：除早期认为的近端、孤立、短（＜10mm）、向心性等病变外，远端病变长（＞10mm）、偏心性、钙化、不规则、位于血管分叉处、一支多处、完全闭塞病变及冠脉口病变等均可考虑PCI。
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（2）禁忌证 ①冠脉病变狭窄程度＜50％者，后加上考虑病变斑块不稳定除外。②左冠状动脉主干有＞50％狭窄而未被保护者为相对禁忌证。③凝血机制障碍，包括出血性疾病和高凝状态者。④无心肌缺血临床依据者。