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（四）室性心动过速的射频消融
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室性心动过速（室速）的电生理机制多数是由于折返所致，也有少数病例是由于触发活动引起。RFCA的机制是通过射频阻断折返环路或环路出口，或消除异位自律性和（或）触发活动灶。RFCA已成为特发性室速和束支折返性室速的首选治疗方法，器质性心脏病室速的RFCA治疗尚有待于进一步研究。
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1．特发性室速
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室速患者中约有10％的患者经检查后找不到器质性心脏病的证据。这些室速称为特发性室速，不同特发性室速机制可能有所不同。根据起源部位可分为特发性右室室速和特发性左室室速。特发性右室室速：多见于中青年，室速呈左速支阻滞图形，电轴正常或右偏。不易被程序刺激所诱发，易被儿茶酚胺所诱发。右室流出道是最常见的部位。特发性左室室速：多见于中青年，室速呈右束支阻滞图形，电轴左偏，部分患者对异搏定有效，绝大多数起源于左室间隔部左后分支区域。
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特发性室速的标测和消融：①根据体表ECG对特发性室速起源部位作出大致判断；②起搏和激动标测：起搏标测力求起搏时QRS波形态在12个导联上与自发室速时的QRS波形态完全一致。激动标测，寻找室速发作时最早心室激动处消融。成功消融靶点的局部电图较体表心电图提早20ms以上；③隐匿拖带和舒张期碎裂电位法：主要用于心肌梗死后及扩张性心肌病室速，消融成功率为90％，复发率为3％～5％。具有上述特发性室速特点的无器质性心脏病性频发室性早搏也是RFCA的适应证，并具有良好的疗效。
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2．束支折返性室速
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束支折返可引起室速，常见的折返径路是以左束支作为逆传支，而经右束支前传，少数是以右束支作为逆传支，而左束支作为前传或左束支的分支之间折返。这类室速易被程序刺激诱发。非缺血性扩张性心肌病是束支折返性室速的主要原因。消融方法是寻找参与折返的束支或分支电位，然后以RFCA阻断相应的束支。成功率达100％。长期预后主要取决于原发性心脏病的情况。
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（五）房性快速性心律失常的消融治疗
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近年来，RFCA技术已开始应用于治疗多种房性快速性心律失常，包括房性心动过速、Ⅰ型或Ⅱ型心房扑动、窦房折返性心动过速和心房颤动。由于房性心律失常机制的多样性，折返环及异位兴奋灶可分布在左右心房的任一部位，因而消融靶点的标测就更为困难。但随着标测技术的进一步发展以及经验的总结，RFCA也将成为某些房性快速性心律失常的主要和首选治疗手段。
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1．心房扑动的消融治疗
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心房扑动（以下简称房扑）系由激动在房内环行运动所致的一种主动性、快速而规则的心律失常。根据体表心电图的特点和心房激动／顷序将房扑分为Ⅰ型或Ⅱ型。
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Ⅰ型房扑的心房率为250～300次/min，ECG上Ⅱ、Ⅲ、avF导联F波为负向，V导联F波正向。Ⅰ型房扑的折返环局限于右房，有固定的缓慢传导区，即下腔静脉与三尖瓣环隔瓣之间的峡部。房扑时右房激动顺序呈逆时针／顷序，右房间隔按足头方向除极，右房游离壁则按头足方向除极。Ⅱ型房扑的心房率为350～440次/min，可无典型“锯齿波”，Ⅱ、Ⅲ、avF导联F波呈正向。部分Ⅱ型房扑具有与I型相同的折返环路，但右房激动则呈顺时针／顷序。除了Ⅰ型房扑和Ⅱ型房扑外，尚有左房房扑、手术“疤痕”房扑等，这些房扑的折返环路不恒定。目前适合RFCA的房扑是Ⅰ型房扑和部分Ⅱ型房扑。
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房扑消融方法：①局部电位标测消融法，即在右房下部冠状窦口附近测较体表心电图F波提早40ms以上的碎裂电位作为消融靶点。②局部定位线性消融，即在下腔静脉与三尖瓣环之间的嵴部行线性消融，从而产生完全阻滞区。Ⅰ型房扑消融成功率95％～100％，复发率为15％。
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消融成功标准：①采用各种心房刺激方式，均不能诱发房扑；②消融后在冠状窦口及右房低位外侧刺激，激动顺序证实在嵴部有明确的双向线性阻滞区。
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2．房性心动过速的消融治疗
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房性心动过速（以下简称房速）相对少见，但常常难以用药物控制，呈无休止型，而引起心动过速性心肌病。房速的机制有折返、触发活动和异常自律性。其起源部位多数位于右房，少数位于左心耳颈部，左房的肺静脉口等。标测消融方法有：①激动／顷序标测法。②起搏激动／顷序标测法。③隐匿拖带标测。当选定靶点后，于房速时试放电消融10s，输出功率为20～30W，如房速终止，继续巩固放电消融30～60s，如试放电10s内房速不终止，则需重新调整大头电极的位置，为防止心房壁穿孔，最好应选用温控大头。消融成功标准为：原诱发房速的程序刺激不再诱发房速，静滴异丙肾上腺素后，使自身心率提高20％后，重复上述刺激，仍未诱发房速则为消融成功。消融成功率90％，复发率5％～15％。
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3．心房颤动的消融治疗
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房颤的电消融是近年来的重大进展。目前ACC/AHA/ESC指南中导管消融已成为房颤治疗的Ⅱa类适应证，导管消融是一种抗心律失常药物治疗无效的阵发性房颤的推荐治疗。房颤导管消融的治疗地位在多数情况下已至少等同于胺碘酮，在无器质性心脏病或有高血压但左室间隔厚度＜14mm的房颤患者，如考虑应用胺碘酮时就可以应用导管消融。任何情况下胺碘酮无效时亦可以选择导管消融作为维持窦性心律的治疗。
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房颤的消融策略很多，但从消融的机制来看主要包括两大类，即消融房颤的促发机制和消融房颤的维持机制。肺静脉的促发在阵发性房颤发病机制中占有重要地位，目前阵发性房颤的消融方法趋于一致，即在3D系统指导下，以肺静脉为主要干预靶点的环肺静脉消融，成功率可达80％～90％。慢性房颤的最佳消融策略仍在进一步探索之中，复杂碎裂电位、冠状窦、额外经线、右心房均成为消融的靶点。在慢性房颤中维持机制较肺静脉的促发更加重要，针对与维持机制的心房复杂碎裂电位的消融在2004年由Nademanee医师提出以后，该策略日益受到重视。无论对于阵发性房颤还是慢性房颤，左房内房颤的维持机制是必需的，而心房复杂碎裂电位可能正是这种房颤维持的关键位点。
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与消融策略相对稳定形成鲜明对比的是导管消融新器械的发明日新月异。磁导航系统是导管介入操作领域具有里程碑意义的突破。磁导航导管在磁力线的牵引下可轻易到达心腔内的靶点，减少对术者手术技巧的依赖。
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相对成熟、统一的技术策略和方法以及不断革新的器械，有助于房颤导管消融技术的推广和普及。目前文献报道心房颤动的消融治疗成功率达到80％～95％，多项研究一致证明，导管消融对左房大小、左室射血分数、生活质量等方面均有明显的改善。
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四、先天性心脏病介入性治疗
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1967年，Porstmann等首创用导管法经股动脉置入泡沫塞子堵塞动脉导管未闭获得成功，开辟了非开胸手术治疗先天性心脏病（以下简称是先心病）的新途径。随着科技进步，器械的成熟和技术的提高，大大开拓了介入性治疗先心病的新领域，使经导管介入法成为动脉导管未闭(PDA)、继发孔型房间隔缺损（ASD)、室间隔缺损（VSD）等许多先心病的有效治疗途径之一，是介入性心脏病学的新方向之一。
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（一）经导管关闭PDA术
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PDA是临床上常见的先天性心脏病，约占先心病的15％～35％。1967年Porstmann等用导管以Ivalon泡沫塞子经股动脉成功关闭PDA。1983年国内钱晋卿首先开展了这项手术，用改良的Porstmann法堵塞PDA，手术成功率高。由于超声心动图或造影等方法测量PDA内径有一定的误差，国内任森根等改进用球囊探测PDA内径，Porstmann法堵塞PDA成功率更高。Porstmann法适合于动脉导管直径5～12cm的较大儿童或成人PDA患者和直径不超过自身股动脉内径1.5倍的PDA患者。Porstmann法价格便宜，手术效果确切，残余分流少，但技术操作复杂，塞子引入鞘较大，常需13F以上的鞘经股动脉途径置入，引起严重血管并发症可达8％，且塞子压缩径要求与股动脉径相匹配，因此临床应用受到了一定的限制。1987年Rashkind等用Rashkind双伞闭合器关闭PDA。Rashkind双伞闭合器装置（美国Bard公司制造）由金属骨架及被覆其上的聚合材料组成，呈双伞形，有两种规格：12mm闭合器，需用8F传递鞘，适应于动脉导管直径2～4mm的PDA；17mm闭合器，需用11F传递鞘，适应于动脉导管直径4～8mm的PDA，手术成功率达85％以上。Rashkind法可经动脉法或静脉法操作，血管并发症少，适应于2～8mmPDA患者，包括较小儿童的各年龄层次。国内1993年陈君柱等首先采用此法关闭PDA10余例，成功率达100％，主要并发症为闭合器脱落所致异位栓塞及术后残余分流。术后报道异位栓塞目前已罕见。伞片栓塞于肺动脉内，可经导管法或外科手术法摘除，在行导管法去除的同时，可再次安置第二个闭合器。也有少数伞片留置肺动脉内，随访观察未见严重并发症；如伞片栓塞于主动脉系统内，多需手术取出。即刻残余分流多见，彩色多普勒显示术后即刻残余分流可达32％，3个月后降为21％，随着结缔组织长入闭合器，还会有所降低，残余分流大多在半年内消失。该法是一种简单、安全、有效的根治PDA方法。1991年Rao和Sideris等报道了用纽扣式装置（buttoned device）关闭PDA，成功率达95％以上，有15～60mm10种尺寸，用7～11F导管输送，适应于不同类型、不同大小的PDA患者，即刻及随访结果均佳，术后随访残余分流较Rshkind法稍低。1992年Cambier首先用Gianturco弹簧圈（Coil）关闭细小的PDA成功，该方法适应于动脉导管直径＜3.3mm以下的PDA。Coil法价格便宜，4～5F的心导管即可输送，并发症及术后残余分流极少。1998年Masura等报道用美国AGA公司推出的Amplatzer蘑菇型封闭器关闭PDA，成功率近100％。Amplatzer封堵器由具有自膨胀性单盘及连接单盘的“腰部”两部位组成，呈蘑菇状，单盘及“腰部”均系镍钛记忆合金编织成的密集网状结构，内充三层高分子聚合材料，封堵器长7mm，“腰部”直径有所不同，有6mm、8mm、10mm、12mm、14mm多种型号，输送器由内芯和外鞘组成，内芯顶端有螺旋纹，末端附有旋转柄。其操作十分简便，输送鞘小（6F)，致创伤小，适应范围广，适应于动脉导管直径4～12mm的患者，也适于幼儿的PDA封堵，封闭完全，残余分流率极低。Amplatzer法并发症极少见，主要潜在并发症有封堵器的脱落；婴幼儿心血管内径细，若选择封堵器过大或位置不当，造成主动脉或左肺动脉狭窄。术后动脉导管内膜炎未见报道。
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