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内科学新进展 第二章 呼吸系统疾病
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第一节 肺血栓栓塞症（PTE）的诊断和治疗进展
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摘 要 肺血栓栓塞症（PTE）的发病率、病死率高，误诊、漏诊率高。本章综述了肺血栓栓塞症的危险因素，诊断方法，包括通气／灌注扫描（ventilation-perfusion scanning, V/Q)、CT肺动脉造影（CT arteriography, CTPA)、磁共振肺动脉造影（magnetic resonance pulmonary angiography, MRPA)、肺动脉造影（pulmonary arteriography, PAG）和诊断思路。同时探讨肺血栓栓塞症的内科学治疗，主要包括溶栓和抗凝治疗。其中，抗凝为肺血栓栓塞症患者所必需，而溶栓适用于大块和次大块肺栓塞。
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Abstract Pulmonary thromboembolism（PTE）has high morbidity, case fatality as well as high rate of misdiagnosis. The state of risk factors, the art of diagnostic evaluation and treatment of PET was reviewed. Recent advances in imaging and pharmacotherapeutics have tremendously improved the diagnosis and treatment of pulmonary thromboembolism. Nuclear lung scan（V/Q scan), CT pulmonary angiography（CTPA), magnetic resonance pulmonary angiography（MRPA）and pulmonary arteriography（PAG）have revolutionized the diagnostic methodology and risk assessment criteria. While all patients of pulmonary embolism require anticoagulation, systemic thrombolytic therapy is the mainstay of initial treatment in massive and submassive pulmonary embolism.
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一、基本概念
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肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE是PE的常见类型，是临床常见的危重病症，为继冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑卒中后的第3大死因。深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）是PTE的主要病因，约有70％～90％的PTE的血栓来源于下腔静脉系统，以股静脉及髂静脉多见。
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二、PTE和（或）DVT危险因素
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DVT和PTE是同一疾病过程的不同部位、不同阶段的两种表现形式，DVT、PTE共属于静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE)。PTE的危险因素同VTE, 即Virchow的三大经典风险因子——静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态，并往往有一个以上因素叠加参与血栓的形成。
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（一）获得性危险因素
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某些危险因素增加了DVT和PTE的风险。包括：年龄≥40岁；肥胖；有VTE病史；恶性肿瘤；卧床≥5d; 外科手术，尤其术后制动的手术，如髋或膝关节置换；充血性心力衰竭或心肌梗死；静脉曲张；下肢骨折；雌激素治疗；脑卒中；多发性创伤尤其如脊髓损伤；分娩；中心静脉置管；长途旅行。
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（二）原发性危险因素
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年龄＜40岁的患者无明显诱因反复发生VTE, 或于不典型部位（颅内、肠系膜、门或肝静脉）发生者应考虑为原发性因素。包括：V因子Leiden突变，引起活性蛋白C抵抗；蛋白S缺乏；蛋白C缺乏等。
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三、PTE的临床表现
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PTE的临床表现复杂多样，与疾病的发生发展的三个不同阶段相关。以下分述之。
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（一）深静脉血栓形成时期，表现为DVT的症状和体征
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有相当一部分下肢近端DVT表现为：大腿部或腓肠肌不适，皮肤温度升高，水肿，皮肤红斑，沿受累静脉径路压痛，束状物，浅静脉扩张，浅表侧支静脉隆起。小腿DVT表现为：腓肠肌疼痛或压痛，组织肿胀，水肿有或无，而束状物极少见。约半数以上的下肢深静脉血栓患者无自觉症状和体征。
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（二）栓子脱落栓塞肺动脉时期，为肺动脉栓塞期症状和体征，主要包括
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（1）肺通气和换气功能障碍症候群 突发不能解释的呼吸困难，呼吸急促，RR＞20次/min，紫绀。
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（2）肺动脉高压和右心功能不全症候群 进行性呼吸困难，肝区胀痛；颈静脉充盈，怒张，搏动增强和压力升高，P2亢进，三尖瓣收缩期反流性杂音和下肢水肿。
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（3）体循环低灌注症候群 即循环性虚脱，表现为心搏骤停、休克、低血压、晕厥、心绞痛、大汗、恐惧、SBP≤90mm Hg（或15min内SBP下降≥20mm Hg）、脉搏细弱、HR≥100次/min、胸骨左缘奔马律等。
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（三）栓塞后期，表现为梗塞期症状和体征
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栓塞面积＞50％的大块或多发性PTE, 临床症状比较典型：①突发性呼吸困难；②胸痛，吸气时加重，多呈胸膜炎样胸痛；③咯血，多发生在栓塞后24h内；④伴或不伴发热；⑤浅快呼吸，哮鸣音，局限性细湿啰音以及胸膜炎和胸腔积液的相应体征。
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在有以下情况时，须警惕PTE的发生：①突发的原因不明的呼吸困难，同时伴以下四项之一者：有一侧或双侧不对称性的下肢肿胀；呼吸困难与肺部体征不相称，难以用基础肺部疾病解释；患者可以平卧，手术后突然出现。②突发的晕厥或休克。③突然出现的急性右心室负荷增加，表现为：ECG显示明显右心室负荷增加，但既往无慢性肺部疾病史；UCG显示肺动脉高压和右心室负荷增加，但左心室功能正常；有慢性肺动脉高压和右心室负荷增加的临床表现，但无慢性支气管炎病史，肺通气功能正常。
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四、基本诊断检查
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（一）血浆D-二聚体（D-dimer)
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