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血浆D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，含量增高提示体内呈高凝状态及微血栓形成。PTE发作时其血浆中D-二聚体常＞500μg/L，但感染、肿瘤、外伤及其他炎症状态时也可使其含量增高。基于ELISA的D-二聚体测定敏感性可高达96％～98％，特异度仅60.4％在临床应用中，D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值，≤500μg/L是排除PTE的筛选指标之一。
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（二）心电图（ECG)
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多数病例表现非特异性的心电图异常，且改变常为一过性，动态观察有助于诊断。最常见的ECG表现有：V1～V4的T波改变和ST段改变，新出现的SIQⅢTⅢ，SⅠSⅡSⅢ，不完全右束支传导阻滞（imcomplete right bundle-branch block, ICRBBB)，肺型P波，电轴右偏图形。
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（三）X线胸片（CXR)
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胸片常有改变，但缺乏特异性。可出现：①肺动脉高压征象：如右下肺动脉增宽，肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；②肺栓塞征象：如区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透过度增加；③肺梗塞征象：肺不张、肺野局部浸润性阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，以及患侧膈肌抬高，少至中等量胸腔积液征等。X线胸片可提供线索、除外其他与PTE相类似的疾病，但不能以此确诊或排除PTE。
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（四）动脉血气分析（ABG)
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主要表现为低氧血症，约有80％PTE患者PaO2≤80mm Hg。PaCO2降低，PA-aO2增加，动脉氧饱和度降低。但血气正常不能除外PTE。
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（五）超声心动图（ECHO）和双下肢静脉超声
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超声心动图是发现与评价PTE的重要手段，其直接征象为肺动脉主干及其分支内有血栓存在，间接征象是右室壁局部运动幅度降低，右心室和（或）右心房扩大，室间隔左移和运动异常，近端肺动脉扩张，三尖瓣反流速度增快，下腔静脉扩张，吸气时不萎缩。同时，双下肢静脉超声（VU）能及时发现和证实DVT, 辅助诊断PTE。
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五、确定诊断方法
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（一）通气／灌注扫描（ventilation-perfusion scanning, V/Q)
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通气／灌注扫描是传统的一线诊断方法，安全，无创伤，敏感性高，特异性低，需密切结合临床进行判断。阳性标准为：出现两个或两个以上呈肺段分布的灌注缺损区，或出现呈亚段分布的灌注缺损；肺通气显像基本正常，灌注缺损区通气显像有明显的放射性充填，即V/Q不匹配；多数同时存在下肢深静脉显像异常。
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（二）CT肺动脉造影（CT arteriography, CTPA)
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CTPA有取代V/Q扫描，甚至PA的趋势。BTS2003指南指出“CTPA已经成为诊断肺栓塞的主要影像学方法”。CTPA可显示PTE直接征象，即肺动脉血管内充盈缺损、血管部分性或完全性闭塞，其中最特征性的征象是与血管壁成锐角的充盈缺损。还可显示PTE的间接征象，如局限性肺血管纹理纤细，与相对正常密度肺组织镶嵌形成“马赛克”征、肺梗塞、肺动脉高压改变，呈“残根征”，右心室增大、胸腔积液。近来，肺栓塞诊断实验比较了联合应用CTPA和CT静脉造影，发现单独CTPA的敏感率是83％，而联合应用可提高敏感率至90％，尤其适用于复杂病例。
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（三）磁共振肺动脉造影（magnetic resonance pulmonary angiography, MRPA)
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MRPA是另一种无创性检查方法，其诊断价值与CTPA相似。因无放射性损害，很少引起对比剂过敏反应，适用于碘过敏患者。
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（四）肺动脉造影（pulmonary arteriography, PAG)
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PAG是诊断PTE的金标准，但随着CT和MR技术的发展，有创性的导管法肺动脉造影技术在诊断PTE方面的地位正在不断削弱，目前主要用于肺血管病鉴别诊断及获取血流动力学资料。
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六、诊断思路
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为降低肺栓塞误诊漏诊率，提高诊断正确率，必须完善规范肺栓塞的诊断方法。①对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需要有较多的诊断意识；②临床症状、体征，特别是高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，对诊断具有重要提示意义；③结合心电图、X线胸片、血气分析、超声心动图、血浆D-二聚体等可初步诊断PTE或排除其他疾病。表2-1为加拿大Wells PTE临床可能性预测评分。图2-1为可疑PTE诊断流程。
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表2-1 PTE临床可能性预测评分
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图2-1 可疑PTE诊断流程