1700628584
1700628585
（1）肺通气和换气功能障碍症候群 突发不能解释的呼吸困难，呼吸急促，RR＞20次/min，紫绀。
1700628586
1700628587
（2）肺动脉高压和右心功能不全症候群 进行性呼吸困难，肝区胀痛；颈静脉充盈，怒张，搏动增强和压力升高，P2亢进，三尖瓣收缩期反流性杂音和下肢水肿。
1700628588
1700628589
（3）体循环低灌注症候群 即循环性虚脱，表现为心搏骤停、休克、低血压、晕厥、心绞痛、大汗、恐惧、SBP≤90mm Hg（或15min内SBP下降≥20mm Hg）、脉搏细弱、HR≥100次/min、胸骨左缘奔马律等。
1700628590
1700628591
（三）栓塞后期，表现为梗塞期症状和体征
1700628592
1700628593
栓塞面积＞50％的大块或多发性PTE, 临床症状比较典型：①突发性呼吸困难；②胸痛，吸气时加重，多呈胸膜炎样胸痛；③咯血，多发生在栓塞后24h内；④伴或不伴发热；⑤浅快呼吸，哮鸣音，局限性细湿啰音以及胸膜炎和胸腔积液的相应体征。
1700628594
1700628595
在有以下情况时，须警惕PTE的发生：①突发的原因不明的呼吸困难，同时伴以下四项之一者：有一侧或双侧不对称性的下肢肿胀；呼吸困难与肺部体征不相称，难以用基础肺部疾病解释；患者可以平卧，手术后突然出现。②突发的晕厥或休克。③突然出现的急性右心室负荷增加，表现为：ECG显示明显右心室负荷增加，但既往无慢性肺部疾病史；UCG显示肺动脉高压和右心室负荷增加，但左心室功能正常；有慢性肺动脉高压和右心室负荷增加的临床表现，但无慢性支气管炎病史，肺通气功能正常。
1700628596
1700628597
四、基本诊断检查
1700628598
1700628599
（一）血浆D-二聚体（D-dimer)
1700628600
1700628601
血浆D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，含量增高提示体内呈高凝状态及微血栓形成。PTE发作时其血浆中D-二聚体常＞500μg/L，但感染、肿瘤、外伤及其他炎症状态时也可使其含量增高。基于ELISA的D-二聚体测定敏感性可高达96％～98％，特异度仅60.4％在临床应用中，D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值，≤500μg/L是排除PTE的筛选指标之一。
1700628602
1700628603
（二）心电图（ECG)
1700628604
1700628605
多数病例表现非特异性的心电图异常，且改变常为一过性，动态观察有助于诊断。最常见的ECG表现有：V1～V4的T波改变和ST段改变，新出现的SIQⅢTⅢ，SⅠSⅡSⅢ，不完全右束支传导阻滞（imcomplete right bundle-branch block, ICRBBB)，肺型P波，电轴右偏图形。
1700628606
1700628607
（三）X线胸片（CXR)
1700628608
1700628609
胸片常有改变，但缺乏特异性。可出现：①肺动脉高压征象：如右下肺动脉增宽，肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；②肺栓塞征象：如区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透过度增加；③肺梗塞征象：肺不张、肺野局部浸润性阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，以及患侧膈肌抬高，少至中等量胸腔积液征等。X线胸片可提供线索、除外其他与PTE相类似的疾病，但不能以此确诊或排除PTE。
1700628610
1700628611
（四）动脉血气分析（ABG)
1700628612
1700628613
主要表现为低氧血症，约有80％PTE患者PaO2≤80mm Hg。PaCO2降低，PA-aO2增加，动脉氧饱和度降低。但血气正常不能除外PTE。
1700628614
1700628615
（五）超声心动图（ECHO）和双下肢静脉超声
1700628616
1700628617
超声心动图是发现与评价PTE的重要手段，其直接征象为肺动脉主干及其分支内有血栓存在，间接征象是右室壁局部运动幅度降低，右心室和（或）右心房扩大，室间隔左移和运动异常，近端肺动脉扩张，三尖瓣反流速度增快，下腔静脉扩张，吸气时不萎缩。同时，双下肢静脉超声（VU）能及时发现和证实DVT, 辅助诊断PTE。
1700628618
1700628619
五、确定诊断方法
1700628620
1700628621
（一）通气／灌注扫描（ventilation-perfusion scanning, V/Q)
1700628622
1700628623
通气／灌注扫描是传统的一线诊断方法，安全，无创伤，敏感性高，特异性低，需密切结合临床进行判断。阳性标准为：出现两个或两个以上呈肺段分布的灌注缺损区，或出现呈亚段分布的灌注缺损；肺通气显像基本正常，灌注缺损区通气显像有明显的放射性充填，即V/Q不匹配；多数同时存在下肢深静脉显像异常。
1700628624
1700628625
（二）CT肺动脉造影（CT arteriography, CTPA)
1700628626
1700628627
CTPA有取代V/Q扫描，甚至PA的趋势。BTS2003指南指出“CTPA已经成为诊断肺栓塞的主要影像学方法”。CTPA可显示PTE直接征象，即肺动脉血管内充盈缺损、血管部分性或完全性闭塞，其中最特征性的征象是与血管壁成锐角的充盈缺损。还可显示PTE的间接征象，如局限性肺血管纹理纤细，与相对正常密度肺组织镶嵌形成“马赛克”征、肺梗塞、肺动脉高压改变，呈“残根征”，右心室增大、胸腔积液。近来，肺栓塞诊断实验比较了联合应用CTPA和CT静脉造影，发现单独CTPA的敏感率是83％，而联合应用可提高敏感率至90％，尤其适用于复杂病例。
1700628628
1700628629
（三）磁共振肺动脉造影（magnetic resonance pulmonary angiography, MRPA)
1700628630
1700628631
MRPA是另一种无创性检查方法，其诊断价值与CTPA相似。因无放射性损害，很少引起对比剂过敏反应，适用于碘过敏患者。
1700628632
1700628633
（四）肺动脉造影（pulmonary arteriography, PAG)
[
上一页 ]
[ :1.700628584e+09 ]
[
下一页 ]