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（五）抗凝治疗
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抗凝治疗的目的是阻止已形成血栓的延伸，阻止新血栓的形成。抗凝治疗能迅速改善消除PTE症状，降低急性PTE病死率＜5％，减少严重出血并发症，降低PTE复发率，并降低医疗费用。
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1．适应证
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不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的非大面积急性PTE; 非近端肢体DVT; 临床高度怀疑PTE; 肺栓塞溶栓后的抗凝治疗—序贯治疗，巩固加强溶栓疗效，避免栓塞复发。
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2．禁忌证
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活动性内脏出血；凝血机制障碍；血小板减少症（＜100×109/L）；严重的未控制的高血压（180/110mm Hg）；亚急性细菌性心内膜炎、心包渗出、动脉瘤；严重肝肾功能不全、肝素过敏及近期手术史；妊娠前3个月，产前6周；消化道溃疡。但须注意，当PTE确诊时，以上即均为相对禁忌证。
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3．常用抗凝治疗方案
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（1）开始时静脉泵入普通肝素，然后过渡为口服华法令。
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（2）开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口服华法令。
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（3）整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。
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4．用药方法和用量
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（1）普通肝素 用药原则：快速、足量和个体化。大多数患者的足够标准肝素（standard heparin, SH）抗凝量为1000～2000U/h, 使最初24h内的APTT延长至正常值的1.5～2.5倍，维持5～7d后过渡到口服抗凝药；严重、复发性PTE或广泛髂股DVT的急性期，肝素抗凝疗程应为7～10d甚至延长到21d或更长。
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用药方案：①持续静脉泵入，首剂负荷量80U/kg（或5000～10000U静推），继之以18U/(kg·h）速度泵入；然后根据APTT调整剂量（1.5倍为起效剂量，1.5～2.5倍为抗凝的适当范围，APTT每6h监测1次）；②间隙静脉滴注：5000U, q4h; 或7500U, q6h静脉滴注；③间隙皮下注射：一般先静注3000～5000U, 然后按250U/kg, q12h皮下注射。
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（2）低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH) LMWH是SH的短链剂。特点：抗凝血Ⅹa因子的作用强于抗Ⅱa因子2～4倍，更能预测抗凝剂量—效应关系，药物吸收完全、皮下注射、生物利用度高（＞90％），T1/2较长，较少发生血小板减少，一般不需监测凝血指标，故适用于非大面积肺栓塞治疗及PTE和DVT的院外治疗。注意事项：①由于各种LMWH的抗Ⅹa
:Ⅱa比值不同，药代动力学、治疗作用及安全性也存在一定差异，因此推荐剂量各不相同；各种LMWH并不等效，抗凝治疗不能简单互换。②LMWH在无禁忌证情况下是安全的，但在重度肥胖者（体重＞150kg）或体重过轻者（＜40kg）、孕妇或重度肾功能不全者须严密监测血浆抗Ⅹa因子活性（维持在0.4～1.0U/ml），特别是肌酐清除率低于30ml/min时，应慎用。
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（3）维生素K拮抗剂 用SH/LMWH3～7d后或达到治疗性APTT水平后都应口服维生素K拮抗剂作为长期抗凝维持治疗，防止血栓形成及复发。因维生素K拮抗剂起效慢，对已活化的凝血因子无效，因此不适用于血栓形成的急性期。
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常用维生素K拮抗剂方案：华法令：首剂3～5mg口服，维持量1.5～3.0mg/d；新抗凝片：第1天2～4mg，维持量1～2mg/d；双香豆素或新双香豆素：第1天200mg、第2天100mg，维持量25～75mg/d。
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特点：口服5d后效果最明显，最初3～5d内有促凝血可能，应在使用肝素稍后（第3天）开始给药并与肝素合用4～5d，避免冲击剂量。调节剂量使国际标准化比值（international normalized ratio, INR）达2.0～3.0（抗磷脂综合征者INR2.5～3.5），连续两天达2.0～3.0后可停用肝素。
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口服抗凝药的疗程：①低危人群，危险因素一过性（如手术创伤）：危险因素去除后继续抗凝3个月；②中危人群，存在手术以外的危险因素或初次发病且找不到明确危险因素：治疗6个月以上；③高危人群，复发或危险因素不能去除的病例：包括恶性肿瘤、易栓症、抗磷脂抗体综合征、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、复发性VTE、放置下腔静脉滤器等。应长期甚至终生抗凝。
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5．抗凝治疗并发症
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（1）出血 发生率约3％～7％，表现为皮肤淤点、咯血、血尿、胃肠道出血，甚至颅内出血。原有消化性溃疡、脑血管疾病、严重心脏病、肝肾功能不全、高龄者易发生出血。
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（2）肝素导致的血小板减低（HIT) 约5％包括：①轻型：肝素直接引起血小板聚集，用药2～4d发生，停药后恢复，血小板在7万以不停药也能恢复；②重型：肝素依赖性的IgG抗体导致：初用4～15d内发生，再次用药2～9d内出现，血小板常降至5万以下或较基础值减少1/3以上，必须停用肝素，置入腔静脉滤器并改用其他血栓抑制剂，如重组水蛭素，直到血小板升至10万时再用华法令。
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（3）其他并发症 皮肤坏死，由于长期注射肝素可能引起注射部位皮肤坏死；肝素纯度不够所致过敏反应；骨质疏松，多见于不孕女子，与早期大量使用肝素有关。
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6．抗凝药的紧急终止
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（1）肝素 半衰期1～6h，平均1.5h，停药后凝血功能很快恢复；或使用硫酸鱼精蛋白，1mg可中和肝素100U。
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（2）LMWH 半衰期6h，停药后凝血功能很快恢复；可用0.6ml鱼精蛋白拮抗速避凝0.1ml。
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