1700628650
1700628651
七、肺血栓栓塞症的内科治疗
1700628652
1700628653
（一）治疗选择
1700628654
1700628655
内科抗凝溶栓治疗对大和（或）致命性PTE是确定的标准疗法；外科则有肺动脉血栓内膜剥脱术；经皮导管介入治疗有经导管肺动脉溶栓和经导管栓子祛除。治疗应遵循个体化原则，需要综合考虑以下一些因素：栓塞面积，血流动力学状态，基础疾病，心肺基础功能状态，年龄，并发症，合并症，治疗方法的适应证、禁忌证。
1700628656
1700628657
以下详述内科治疗。
1700628658
1700628659
（二）一般处理
1700628660
1700628661
一般处理包括：监测；安静，绝对卧床2～3周，有效抗凝者卧床时间可适当缩短；吸氧；止痛；抗生素（预防肺栓塞合并感染，治疗下肢血栓性静脉炎）；纠正心律失常。
1700628662
1700628663
（三）呼吸循环支持治疗
1700628664
1700628665
抗休克：多巴胺5～10μg/(kg·min)，或多巴酚丁胺3.5～10μg/(kg·min)，或去甲肾上腺素0.2～2.0μg/(kg·min)，以维持平均动脉压＞80mm Hg，心脏指数＞2.5L/(min·m2)，尿量＞50ml/h。
1700628666
1700628667
（四）溶栓治疗
1700628668
1700628669
1．溶栓治疗的目的
1700628670
1700628671
溶栓的目的是为了度过危急期，减少病死率，改善病程和复发率。它能迅速溶解部分或全部血栓；恢复肺组织再灌注；减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室功能；改善体循环血流动力学；改善机体氧合。
1700628672
1700628673
2．适应证
1700628674
1700628675
大块肺栓塞；肺栓塞并发休克或体动脉低灌注；原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者。血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓。
1700628676
1700628677
3．禁忌证
1700628678
1700628679
（1）绝对禁忌证 ①近期（6个月内）活动性胃肠道大出血；②两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术；③活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）。
1700628680
1700628681
（2）相对禁忌证 ①未控制的重症高血压（收缩压＞180mm Hg, 舒张压＞110mm Hg）；②出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；③近期（10d内）外科大手术、不能用压迫止血部位的血管穿刺、器官活检或分娩；④2个月内的缺血性脑卒中；⑤6个月以上的胃肠道出血；⑥15天内的严重创伤；⑦一个月内的神经外科或眼科手术；⑧近期心肺复苏；⑨感染性心内膜炎；⑩妊娠；⑪出血性视网膜病；⑫动脉瘤；⑬左房血栓；⑭心包炎；⑮肺栓塞并发咯血；⑯高龄（＞70岁）；⑰血小板计数＜100×109/L，或凝血酶原时间大于对照值的50％；⑱潜在的出血性疾病。
1700628682
1700628683
4．溶栓治疗时间窗
1700628684
1700628685
一般定为2周以内，越早越好（国内＜1周疗效达90％）；同时鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严格规定，2周以上也可能有效，但显效率下降；溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。
1700628686
1700628687
5．溶栓方案
1700628688
1700628689
《中国肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）》推荐溶栓方案：①尿激酶：12h溶栓方案：负荷量4400IU/kg，静注10min，随后以2200IU/(kg·h）持续静滴12h; 2h溶栓方案：20000IU/kg量持续静滴2h。②链激酶：负荷量250000IU，静注30min，随后以100000IU/h持续静滴24h。由于链激酶具有抗原性，诱导产生循环抗体，因此6个月内不能重复使用，避免出现过敏反应。③rt-PA：50～100mg持续静脉滴注2h，其优点是对纤维蛋白特异性高。
1700628690
1700628691
6．溶栓疗效的评价
1700628692
1700628693
症状改善：呼吸困难好转；血流动力学改善：心率减慢，血压升高，脉压增宽；机体氧合改善：动脉血气分析好转，PaO2、PaCO2↑；心电图改善：右心室负荷改善；胸部X线平片改善：肺血管纹理减少区域血流增加，肺血分布不均改善；超声心动图好转：室间隔左移减轻、右心房室内径缩小、右心室运动功能改善、肺动脉压下降、三尖瓣反流减轻；最明确的评价溶栓疗效的指标是核素肺灌注显像、螺旋CT、电子束CT、MRA及肺动脉造影。
1700628694
1700628695
7．溶栓治疗的并发症
1700628696
1700628697
（1）出血 溶栓疗法最重要的并发症，各家统计不一，平均为5％～7％，致死性出血约为1％。三种溶栓药的大出血发生率相似，rt-PA、UK和SK分别为13.7％、10.2％和8.8％。最严重的出血是颅内出血，为1.2％，约半数患者死亡，舒张压升高是颅内出血另一个危险因素。腹膜后出血症状比较隐匿，多表现为原因不明的休克，应注意观察。另外较重要的出血是肺动脉造影静脉穿刺部位，多形成血肿，少量出血可不处理，严重出血应立即停药，输冷沉淀或新鲜冷冻血浆，并给对羧基苄胺或6-氨基乙酸。
1700628698
1700628699
（2）溶栓治疗的其他并发症 发热；过敏反应，链激酶多见；胃肠道反应；肌痛、头痛；复栓；DVT脱落。
[
上一页 ]
[ :1.70062865e+09 ]
[
下一页 ]