1700628860
1700628861
由于无反应性结核病的临床表现极为复杂且缺乏特征性，临床上也很少见，故极易误诊漏诊。常被误诊的疾病有：恶性淋巴瘤、再障、多发性骨髓瘤、慢粒、伤寒等传染病、各种细菌感染及风湿性疾病等。其诊断的依据就是细菌学和组织学检查，应尽量多收集痰和胃液等标本。对于病人的免疫功能状况要重点检查，包括体液免疫、细胞免疫、结核菌素试验等。X线和血气分析也是重要的参考内容，严重的酸碱失衡对诊断可能有帮助。临床诊断尚无标准可言，但对大量排菌且临床经过险恶者应按无反应性结核病对待，并应进行细致的检查。但最终的确诊似乎离不开病理学诊断。
1700628862
1700628863
无反应性结核病的处理按照结核病治疗原则进行，要坚持采用强有力的化疗方案。有条件者加用免疫辅佐剂或免疫增强剂。全身支持治疗对一部分病人可能是很关键的。
1700628864
1700628865
五、化疗反应性结核病
1700628866
1700628867
化疗反应性结核病，又称结核的类赫氏反应，指的是结核病人在接受INH、RFP等药物的初期强化治疗时可出现病灶的暂时“恶化”现象，与梅毒治疗时的赫氏反应相似，因此称其为“类赫氏反应”。
1700628868
1700628869
类赫氏反应的发生机制尚未明了，但多数学者认为与变态反应有关。依据有：①类赫氏反应多数出现在临床应用利福平治疗结核病以后。RFP是强杀菌剂，在短时间内杀死大量的结核杆菌，菌体崩解后的抗原成分如磷脂和蛋白质等导致机体发生变态反应；②此症多发生于抗结核强化治疗初期的菌阳患者，此时病人体内结核杆菌数量较多；③反应性结核病中，除肺部病灶“暂时恶化”外，还有浆膜渗出、淋巴结肿大等结核病常见的高敏表现与卡介苗接种时的某些反应相同，支持该机制。此时，结核杆菌在很短的时间内被大量杀灭，巨噬细胞被激活，经过巨噬细胞的抗原提呈作用和释放大量细胞因子使得淋巴细胞活性增强而加强炎症反应，表现为肺部病灶恶化或产生新的病变。其病理改变主要为病灶中毛细血管扩张，中性粒细胞渗出，郎汉斯巨细胞和淋巴细胞聚集形成结节甚至坏死灶，但病灶内结核杆菌很少。
1700628870
1700628871
类赫氏反应以青壮年为多；均为初治病例；发生时间绝大多数在强化治疗期3个月以内，其中一半以上在化疗后30～60d内发生。与类赫氏反应有关的药物主要是INH、RFP、RPT和SM, 其中以RFP最为重要，其他一些药物如PAS、PZA、乙硫异烟胺、TH-1314等均很少见。由于目前的化疗方案均为联合化疗，实际上联合用药发生率更高，其中HRS所占比例更大于其他各种方案的总和。类赫氏反应的临床特点有：①继发型肺结核和粟粒型肺结核多，均为初治病人；②痰菌阳性率高，约为75％；③发生反应时病灶虽恶化但临床中毒症状轻微甚至好转，痰菌可继续转阴；④对激素治疗反应敏感；⑤X线改变主要为原有病灶恶化、浆膜腔积液的产生以及淋巴结的肿大。
1700628872
1700628873
反应性结核病的诊断以下列几点作为依据：①肺结核或其他结核的菌阳初治病例；②在含有RFP尤其是HRS的联合化疗方案治疗下；③疗程开始后1～2个月，最多3个月内发生病灶恶化或出现新的病灶；④X线改变与临床表现不一致，一般临床症状非常轻微；⑤对激素治疗反应良好或不更改原有化疗方案病灶应在1～3个月内好转，临床经过良好。在临床诊断时，尚需要与真正的病变恶化和继发感染相鉴别。
1700628874
1700628875
反应性结核病的处理比较简单，一般不需要加用类固醇激素治疗，仅用原方案即可。如出现胸膜渗出或淋巴结肿大者可进行胸腔抽液和淋巴结穿刺活检，并按相应疾病进行常规治疗，也可加用类固醇激素治疗。如在治疗3个月后出现新病灶增大则反应性结核病的可能性极小。
1700628876
1700628877
参考文献
1700628878
1700628879
[1] 张敦熔主编．现代结核病学．北京：人民军医出版社，2000．
1700628880
1700628881
[2] 刘同伦．实用结核病学．沈阳：辽宁科学科技出版社，1987．
1700628882
1700628883
[3] 张敦熔．结核病新概念．北京：中国农业出版社，1995．
1700628884
1700628885
[4] 季洪健，孙沁莹，李强．支气管镜在支气管结核治疗中的应用．中国防痨杂志，2007，29(2)
:171．
1700628886
1700628887
[5] 阚冠卿，等．从流行病学观点探讨老年结核病问题．中国防痨杂志，1991，13(4)
:145．
1700628888
1700628889
[6] 明安宇．老年肺结核的诊疗特点．实用老年医学，1997，11(2)
:52．
1700628890
1700628891
[7] 李亮．老年结核病流行概况．结核健康教育，2005(2)．
1700628892
1700628893
[8] 陆宇，段连山．治疗耐药结核病的药物选择和药物研究进展．四川生理科学杂志2005，27(4)．
1700628894
1700628895
（王雪芬）
1700628896
1700628897
1700628898
1700628899
1700628901
内科学新进展 第三节 侵袭性肺真菌病诊治进展
1700628902
1700628903
摘 要 随着社会老龄化、特殊免疫抑制人群的出现、长时间大剂量广谱抗生素使用、化疗药物及免疫抑制剂的广泛应用、器官与骨髓移植的广泛开展，侵袭性肺真菌病的发病率明显增高，伴随而来的是极高的死亡率。侵袭性肺真菌病临床诊断较为困难，分级诊断对此有一定帮助。新的抗真菌药物，如依曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净等具有一定的治疗效果。
1700628904
1700628905
Abstract Invasive pulmonary mycosis（IPM）have emerged as an important cause of life-threatening infections in immunocompromised patients who suffered stem cell transplantation, high dose chemotherapy and other conditions accompanied with high morbidity and mortality. Based on poor laboratory findings and variant clinical manifestations, it is very difficulty to diagnosis of IPM. It was assigned 3 levels of probability to the diagnosis of IPM as “proven”, “probable” and “possible”. New anti-fungal drugs as voriconazole, itraconazole, and caspofungin give us more choices to treat IPM.
1700628906
1700628907
自然界中真菌超过30余万种，能引起呼吸道感染者约有300种，其中仅少数是致病菌。近年来随着社会老龄化、特殊免疫抑制人群的出现、长时间大剂量广谱抗生素使用、化疗药物及免疫抑制剂的广泛应用、器官与骨髓移植的广泛开展，侵袭性真菌病的发病率明显增高。由于环境中的真菌极易通过呼吸道进入肺部，同时其他脏器真菌感染也极易通过血流进入肺部，因此侵袭性肺真菌病目前对我们构成了较大的威胁。据美国资料显示，真菌感染已由1980年的第十位感染死因上升到1997年的第七位，死亡率升高3倍。目前念珠菌属感染已居ICU内血行感染的第四位，侵袭性曲霉菌感染是移植患者的主要感染并发症，并且其死亡率超过80％。
1700628908
1700628909
由于缺乏特异性的临床症状、体征，继发性真菌病往往被患者严重的基础疾病或治疗药物（免疫抑制剂、激素）等所掩盖与混淆。而继发性真菌病常呈双重感染或复合菌感染，常规实验室检查很难揭示所有致病微生物，易导致处理上的偏颇；同时目前实验室病原体检测手段尚不能完全满足临床需求；影像学改变又表现多样，缺乏特异性；多数条件致病性真菌常为体内常居菌，通常咳痰标本甚至经纤支镜吸引标本分离到此类真菌很难确定其病原性。因此侵袭性肺真菌病的早期诊断极为困难。但由于侵袭性肺真菌病多发生在危重患者身上，若缺乏及时有效的治疗，病死率极高，因此在呼吸内科临床工作实践中加强对侵袭性肺真菌病的认识，具有重要的意义。
[
上一页 ]
[ :1.70062886e+09 ]
[
下一页 ]