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目前侵袭性肺真菌病诊断通常采用分层诊断体系，根据《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）》，临床上依据患者宿主因素、临床特征、微生物学检查及组织病理学证据将侵袭性肺真菌病分为确诊、临床诊断及拟诊三个层次，而在诊断过程中，与其他感染性疾病不同，临床诊断侵袭性肺真菌病时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。
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1．宿主因素
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（1）外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数＜0.5×109/L，且持续＞10d。
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（2）体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（＞10d）；②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征；⑥持续应用类固醇激素3周以上；⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU, 长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。
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2．临床特征
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（1）主要特征 ①侵袭性肺曲霉感染出现如下典型胸部X线和CT影像学特征：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影；数天后病灶周围可出现晕轮征；约10～15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征。②肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。
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（2）次要特征 ①肺部感染的症状和体征；②影像学出现新的肺部浸润影；③持续发热96h，经积极的抗菌治疗无效。
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3．微生物学检查
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（1）合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）。
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（2）支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性。
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（3）合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性。
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（4）支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。
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（5）血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）(ELISA）检测连续2次阳性。
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（6）血液标本真菌细胞壁成分1, 3-β-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性。
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（7）血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。
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因此确诊侵袭性肺真菌病需至少符合一项宿主因素、肺部感染的一项主要或两项次要临床特征及一项微生物学或组织病理学依据。确诊侵袭性肺真菌病的微生物学或组织病理学依据包括：①霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。②酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。③肺球孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。
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临床诊断侵袭性肺真菌病需具备以下条件：至少符合一项宿主因素，肺部感染的一项主要或两项次要临床特征及一项微生物学检查依据。
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拟诊侵袭性肺真菌病需具备以下条件：至少符合一项宿主因素及肺部感染的一项主要或两项次要临床特征。
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进一步的研究对于真菌分层诊断的宿主因素、微生物学检查、临床特征等也不断地进行修正、补充。如现有研究表明粒细胞缺乏、激素应用＞3周、造血干细胞移植受者、T细胞免疫抑制治疗、遗传性严重免疫功能不全均可作为纳入诊断体系的宿主因素中去。而对于临床特征，国外最新指南不再区分主要、次要特征，包括下呼吸道感染、鼻窦感染、CNS感染及慢性播散性念珠菌病的表现。下呼吸道感染涵盖：①CT显示下列特异性改变：光晕征、结节、楔形病灶、空气新月征及空洞；或②新发非特异性局灶渗出+以下至少一项：胸膜摩擦、胸痛、咯血等两种临床表现。
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表2-2 侵袭性肺真菌病的分级诊断
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图2-2 侵袭性肺真菌病X影像学表现
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三、侵袭性肺真菌病的治疗
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