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（一）侵袭性肺真菌病的防治策略
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基于侵袭性肺真菌病的分层诊断，针对不同人群其防治策略包括一般预防、靶向预防、拟诊治疗、临床诊断治疗及确诊治疗。
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一般预防的原则是：①有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节；②无发病时应注意保护环境；③一旦有侵袭性肺真菌病发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源；④除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。
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靶向预防原则是：①对于艾滋病患者，外周血CD4+＜200/μl或出现口咽部念珠菌病时，应用复方磺胺甲唑（SMZ-TMP）预防肺孢子菌肺炎，推荐方案为口服SMZ-TMP2片（每片含SMZ400mg、TMP80mg），1次/d，疗程持续至外周血CD4+＞200/μl后3个月；②当外周血CD4+＜50/μl时亦可用氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病；③对异体或自体HSCT受者，推荐口服SMZ-TMP2片，1次/d，预防性用药，于移植前2～3周开始服药，至植入后6个月，若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者，预防用药应予继续；④对实体器官移植受者，术后可用氟康唑100mg/d，或伊曲康唑口服液200mg/d，预防真菌感染，疗程视病情而定。
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拟诊治疗即通常所谓经验性治疗，应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物。目前FDA批准的经验性治疗药物有两性霉素B〔0.6～1.0mg/(kg·d)〕，两性霉素B脂质体〔3mg/(kg·d)〕，或伊曲康唑〔400mg/d，连续2d，之后200mg/d，连续5～12d（IV)，序贯服用口服液400mg/d，连续14d〕。
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临床诊断治疗，亦称先发治疗（pre-emptive therapy)，对有宿主因素的患者开展系统性连续监测，包括每周2次胸部摄片或CT扫描或真菌培养，或真菌抗原检测。如发现阳性结果，按临床诊断IPFI, 立即开始抗真菌治疗。药物选择参考所检测到的真菌种类而定。
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确诊治疗，即靶向治疗，针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。
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（二）抗真菌药物
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近年来，虽然抗真菌药物研发脚步不断加快，不断有新的抗真菌药物进入临床一线，但或由于其较大的毒副反应，或因其较窄的抗菌谱，或由于其昂贵的治疗代价，同时耐药真菌的出现，无一不给临床医师带来了极大的挑战。
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目前常用的抗真菌药物可分为五大类：①多烯类：如两性霉素B；②氟胞嘧啶类：如5-氟胞嘧啶；③吡咯类：包括咪唑类如咪康唑、酮康唑、三唑类如氟康唑、依曲康唑、Voriconazole、Posaconazole、Ravuconazole; ④棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净、Anidulafungin; ⑤丙烯胺类：特比萘芬。
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根据不同作用机制可分为：①作用于真菌细胞膜，主要影响真菌细胞膜，主要影响真菌细胞膜麦角固醇的合成（如唑类、烯丙胺类和吗啉类），以及损害细胞膜脂质结构和功能（如多烯类）；②作用于真菌细胞壁，主要影响几丁质合成酶，抑制甘露聚糖和甘露聚糖－蛋白质复合体，抑制葡聚糖合成等；③干扰真菌核酸合成，主要有5-氟胞嘧啶，干扰真菌DNA合成；④其他尚未明确的作用机制（如碘化钾等）。
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表2-3 常用抗真菌药物及其分类
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1．两性霉素B（AmB)
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用于临床治疗系统性真菌感染已有40多年的历史，现仍是治疗系统性真菌感染的首选药物，抗菌谱广，覆盖大多数会引起系统性感染的病原体。多用于隐球菌性脑膜炎、侵袭性曲霉病等深部真菌感染的治疗。在使用过程中要关注其不良反应，如肾毒性、胃肠道反应、血栓性静脉炎、寒战、高热、头痛和肝损害、心肌损害、低血压、贫血、低钾血症和神经毒性等。但只要注意其正确使用方法，临床密切监测毒副反应，严格掌握适应证，在多种严重的系统性真菌感染的治疗中仍具有重要地位。
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2．两性霉素B脂质体剂型
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与AmB相比，AmB脂质体降低了肾毒性，但其临床疗效未超过AmB。适应证为深部（系统性）真菌感染伴有下列情况：①伴肾功能减退（血肌酐＞2.5mg/dL，Ccr＜25ml/min）；②不能耐受两性霉素B常规制剂者；③同时使用肾毒性药物：cisplatinum, aminoglycoside, cyclosporine; ④难治性深部真菌感染或经两性霉素B常规制剂治疗无效者；⑤可用于粒细胞缺乏患者经验性抗真菌治疗。
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目前临床有三种两性霉素B脂质体可供选择。①两性霉素B硫酸胆甾醇酯（amphotericin B colloidal dispersion, ABCD, AmB胶体分散剂，Amphotec)，为两性霉素B和胆固醇硫酸钠胶体微盘组成的复合体，肾毒性低，但寒战和发热等速发型不良反应发生率仍较高。②两性霉素B脂质复合物（amphotericin B lipid complex, ABLC, AmB脂质复合物，Abelcet)，为两性霉素B和脂质稳定结合的细微带状结构，肾毒性明显降低，但速发型不良反应仍占相当比例。③脂质体两性霉素（bliposomal amphotericin B, L-AmB, AmB脂质体，AmBisome)，是双层脂质体的新制剂，内含两性霉素B, 具有较高的稳定性，AmBisome的毒性较传统两性霉素B降低98.6％，研究显示，对系统性真菌感染包括曲霉病和隐球菌感染有效，且肾毒性和直接毒性低。
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表2-4 不同剂型两性霉素B比较
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3．唑类药物中常用的有氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等
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（1）氟康唑：是投入临床使用时间最长的三唑类药物。其抗菌活性包括白色念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌与新型隐球菌，对于光滑念珠菌表现为剂量依赖性敏感，而对于克柔念珠菌则耐药。近来在某些特殊人群中发现白色念珠菌逐渐出现对氟康唑获得性耐药。氟康唑与伊曲康唑之间存在较高的交叉耐药比率。
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氟康唑口服吸收好，生物利用度80％；蛋白结合率低（12％），脑脊液浓度相当于血药浓度的60％；80％通过肾脏排泄；半衰期30h。在使用中，要注意与利福平的相互关系，氟康唑使利福平代谢及外流提高。
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（2）伊曲康唑：抗菌活性涵盖白色念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌，光滑念珠菌（剂量依赖）、克柔念珠菌（剂量依赖）、新型隐球菌、曲霉（体外试验发现存在耐药菌株—A. terreus）。近来在某些特殊人群中发现白色念珠菌逐渐出现对伊曲康唑获得性耐药，伊曲康唑与氟康唑之间存在较高的交叉耐药比率。
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