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二、认识GERD的发病机制
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迄今GERD的发病机制尚未完全明了，主要观点如下。
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（一）食管下括约肌压力（lower esophageal sphincter pressure, LESP)
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近年研究发现，食管有三道保护屏障以抵抗胃反流物中的损伤因子。第一道是食管下括约肌（LES）和膈肌，故 LES具有重要抗反流屏障作用。短暂的LES松弛是大多数反流发生的必要条件。GERD患者发生胃食管反流的机制是一过性食管下括约肌松弛（TLESRs)，这一观点已被广泛接受。当然，并非所有的反流都由LES松弛所致。LES静息压降低和腹压增高反应性收缩功能异常也是重要的发病机制，尤其是对于重度GERD患者。
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调控LES的因素很多，抗胆碱能药物、巧克力、咖啡、脂肪、烟草、酒精等会降低其张力。另外还有多种原因可引起LESP降低，如妊娠后期、肥胖体型、餐后不活动等。这里还要提醒注意在GERD的自然病程中食管裂孔疝是一重要因素。食管裂孔疝时括约肌存在分离，从而形成一个憩室以残留胃酸，然后反流入食管。
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（二）反流物对食管黏膜的损害
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胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜的主要成分。GERD症状发生频率、严重程度与食管酸暴露和持续时间有关。因此酸损伤无疑在本病发病中起主要作用。这一机制是当前内科治疗策略中使用制酸药物的依据。
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以往的GERD研究主要集中于酸反流，但若同时在食管中监测酸与胆红素，发现在GERD患者中有相当一部分同时伴有胆汁反流。Marshall对113例具有反流症状患者联合24h动态pH和胆红素监测作前瞻性研究发现，未见异常的占33％，单纯酸反流占15％，单纯胆汁反流占8％，混合反流占44％。Vaezi等也发现无食管炎的GERD患者酸、胆汁混合反流占50％无并发症的RE混合反流占79％，有并发症的可达100％，同时发现70％～91％胆汁反流发生在pH＜4的情况下。动物实验还表明胆汁反流造成的食管黏膜损害远远超过单纯酸的损伤。以上说明酸和胆汁反流共同参与食管黏膜的损伤，且食管损伤程度越重混合反流发生的比例越高。因而提出在治疗GERD时，必须重视胆汁对疾病的影响。
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另外，食管对反流的清除能力减弱也是GERD发生的重要机制之一，它也支持当前内科治疗的另一策略，即使用促动力药抗反流。
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（三）遗传因素
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遗传因素在GERD发病中的作用和机制尚不清楚，但有研究发现，同卵双生的GERD一致性增加，要明显高于异卵双生，提示遗传因素在GERD发病中有重要作用。Hu等发现，与小儿GER相关基因（CERD1）位于染色体Bq 14上，位置可能靠近SNP160或SNP168。
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（四）HP与GERD的关系
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目前认为HP与GERD发病无相关，以及根除HP无充足证据说明加重GERD发病。但鉴于GERD患者可能较长时间使用PPI，以及HP本身作为致病因子，可能会加重萎缩等病理发生。因此，仍主张GERD患者HP阳性者支持根除治疗。
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三、GERD的诊断
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对GERD的诊断可以从3个方面考虑。
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（一）对反流症状的识别
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反流的典型症状为烧心和反流，其他少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种：上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等，还有食管外症状如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等。
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可以根据GERD症状群作出诊断，在临床上，如患者①有典型的烧心和反流症状，又无幽门梗阻或消化道梗阻证据，临床上可考虑是GERD。②有食管外症状，又有反流症状，可考虑是反流相关或可能相关的食管外症状，例如反流相关的咳嗽、反流相关的哮喘。但③仅有食管外症状，而无典型的烧心和反流症状，尚不能诊断GERD。宜进一步了解食管外症状发生的时间、与进餐和体位的关系以及其他诱因。需注意有无重叠症状（如同时有GERD和肠易激综合征或功能性消化不良）、焦虑抑郁状态以及睡眠障碍等。
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（二）寻找反流的证据
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24h食管pH测定因其敏感性及特异性均较高，曾被认为是诊断CERD的金标准，但目前发现，即使典型的糜烂性食管炎，也有1/4显示正常酸暴露，而NERD则为1/3～1/2，其中，少数患者食管酸暴露情况在重复监测时可发生改变。分析其原因可能与反流物并不一定是“酸”，也可能24h内并不一定能“捕捉”到酸反流，可能需要更长时间的监测有关。近年来，无线pH监测胶囊问世，该技术的代表产品为食管Bravo胶囊。无线pH胶囊监测克服了定位不准和带导线的缺点，不影响患者的日常活动，可连续检测48h或96h，能更加准确地掌握患者日常状态下酸暴露的情况。患者的耐受性好，依从性佳。但其缺点是需要进行内镜操作以将胶囊固定在食管黏膜上，且存在胶囊提前脱离和固定不合适的可能性。
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对胆汁反流诊断目前尚无金标准。食管24h胆红素监测可能系pH监测的一个有用的新增加指标，可以为胆汁反流的诊断提供客观依据。
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食管多极腔内电阻抗可以同时测食管酸和非酸反流，并区分气体和液体反流，根据不同反流物产生对电极电阻值的动态变化，分析反流事件和症状的关系，所以，MII联合食管pH监测手段，可以增加诊断GERD的敏感性。
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高频腔内超声是评估食管解剖形态学与食管功能的技术，提供食管生理与病理信息，记录食管扩张收缩现象、各种反流事件和反流内容物体积，与24h pH或食管测压同步监测，有助于对GERD的发病原因和机制进一步的探讨，并能够指导治疗。
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（三）食管炎症的诊断
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虽然胃镜检查的敏感性低于24h食管pH监测，但它能提供食管黏膜有无损害的直接证据，所以胃镜检查是诊断反流性食管炎的主要方法。内镜直视下观察，活检组织学检查或Lugol液染色可判定RE的程度，同时在一定范围内明确可能与RE有关的异常所见及并发症。内镜检查还可用于帮助判断预后，指导长期治疗，排除其他疾病。国内外的内镜诊断标准主要有1978年Savary Miller分级，分为Ⅰ～Ⅳ级；1994年制定的洛杉矶分类，分为A～DIV级，目前它被采用较多，但仍有争议的地方。1996年日本学者对LA分类进行了修正。我国在1999年制定出简单实用的RE分级，建议推荐使用。
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