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病理学方面多数是依靠活检取材提供的标本进行诊断，活检时多数仅能取到上皮组织，取到黏膜固有层和黏膜肌层很少，病理如不能观察到黏膜固有层，对炎症的评价是相当困难的。溃疡和糜烂的病理诊断无分歧意见，但轻型的RE病理诊断尚存在问题。因此，对轻型的RE内镜所见应作为主要的依据。
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对GERD的诊断除了以上提及的几种检查手段外，还有食管测压、食管钡餐X线检查、酸清除试验、胃食管ECT、标准酸反流试验等，它们各有优点，但又有一定局限性，采用哪些检查方法需要具体患者具体对待。对那些有典型症状且治疗效果佳的患者并不需要太多检查就可确诊；内镜对于怀疑有GERD并发症、症状顽固、严重和频繁复发的患者是合适的；24h食管pH监测对一些有非典型症状或治疗疗效不佳者是一项有效的检查手段，24h胆汁监测可同时进行；食管pH监测和食管阻抗测定联合检查主要对于有明显烧心或反流症状，但PPI治疗无效的NERD病人进行评价，寻找非酸反流的证据，以考虑改变治疗策略，或应用于以胸痛为主诉或无明显食管外症状的顽固性反流病人；食管钡餐X线检查对诊断吞咽困难的GERD有一定价值，对于食管裂孔疝、食管狭窄等的诊断有很高的准确率。
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关于PPI试验，已经被证实是行之有效的方法。对拟诊患者或怀疑反流相关的食管外症状患者，初始治疗时，有典型GERD症状但无报警症状〔体重下降、贫血、出血迹象、胃癌和（或）食管癌的家族史、使用非类固醇类抗炎药、进行性吞咽困难、吞咽痛、胃癌高发地区40岁以上人群〕的患者可以给予1～2周高剂量的PPI治疗，如PPI治疗有效更加证实了GERD的诊断。症状反复发作、症状不典型、症状严重或有报警症状的患者应接受胃镜检查。
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图3-1提供了GERD的诊断程序，可供参考。
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图3-1 GERD的诊断程序
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四、治疗GERD的药物
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GERD治疗上的最新进展已使内科医生能治疗反流症状和食管炎，并使患者维持于临床缓解，而且人们也已普遍接受药物治疗可对患者进行长期维持治疗的观点，GERD已被认为是一种慢性病，有可能需终身治疗。
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（一）制酸剂
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制酸治疗是必不可少且十分重要的。中和胃酸的药物有多种，用于缓解GERD症状。尽管高泌酸状态在GERD极少见，但酸分泌抑制剂无疑是针对发病过程的阻断剂，常用于临床的有两种制酸剂——H2受体阻滞剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPIs)。常用的H2RA包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁，它们对GERD的疗效并无差别，可使32％～82％GERD症状缓解。这里需要提醒的是，H2RA治疗GERD时必须采用每天2次的给药方法，即使加大剂量，每天1次给药的治疗效果与安慰剂几乎相同。另外，H2RA的疗效与GERD的严重程度成反比，对重症RE、H2RA疗效不佳。因此，轻症RE才考虑单独使用H2RA, 对中、重症RE已不主张单独使用。
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PPIs因其疗效的优越性和剂量的灵活性，是治疗GERD包括控制症状、治愈炎症和预防复发的理想药物。PPIs与H2RA、安慰剂比较，在不同时间治疗GERD的治愈率均远远高于后两者，对症状的缓解率也是同样的。在Ⅱ～Ⅳ级RE治疗中，PPIs缓解患者烧心症状及促进食管炎愈合速度为H2RA的两倍。Tytgat教授建议将PPIs用于以下情况：以重度反流症状（经常发生、重度或夜间出现的烧心和反酸）为特征的GERD；经H2RA或其他抗反流治疗难以控制的任何反流症状；中、重症RE或轻症RE但症状严重或难以控制；伴食管外症状或有并发症患者。尽管有文献报道几种PPIs在抑酸作用上存在各种差异，但它们在疗效上的差异并不明显，主要是起效时间和费用上的差别。
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夜间酸突破（NAB）是指在每天早、晚餐前服用PPI治疗的情况下，夜间胃内pH＜4持续时间＞1h。PPIs标准剂量治疗，有近70％患者出现NAB，控制NAB是治疗GERD的措施之一。治疗方法包括调整PPI用量、睡前加用H2RA、应用血浆半衰期更长的PPI等，雷贝拉唑和埃索美拉唑受CYP2C19影响较小，发生NAB少于其他PPI, Tenatoprazole和ilaprazole制酸时间长，可以减少NAB。
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（二）促动力药
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由于反流为一种动力障碍，从理论上讲首先的治疗措施应为改善动力，基于此点，促动力药应该是适宜的、最初的、单一的治疗药物。胃复安、新斯的明曾被用于治疗GERD，但它们的副作用局限其应用。吗叮林被认为治疗GERD可能有效，但缺乏对该药的有效性研究。西沙必利曾作为治疗GERD的促动力药物的首选，但近年来因其心血管的副作用而不再在临床上使用，而莫沙必利则在亚洲和我国应用广泛，虽然临床研究资料有限，但有研究证实莫沙必利联合PPI治疗GERD较单独应用PPI有更好的疗效。
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（三）黏膜保护剂
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可能由于体制问题，国外很少用黏膜保护剂，各种黏膜保护剂对GERD的疗效相关研究报告也甚少。硫糖铝、CBS、达喜等被认为在促进愈合、防止复发方面有一定疗效。达喜有多种作用机制，对于明确有混合反流或胆汁反流时，可能是这类GERD治疗的重要药物。前列腺素E2——喜克溃有黏膜保护及促胃肠运动作用并适度抑酸，可以试用于GERD。目前认为，黏膜保护剂是孕妇GERD患者的一线治疗药物。
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五、GERD的治疗策略
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在过去的30年，对GERD的治疗方案是多种多样且不断发展的。对GERD患者治疗的首要目的是消除（至少是缓解）症状；有食管炎和（或）并发症患者还需促进炎症愈合、预防复发和并发症；已有并发症的需加强抗酸治疗或选择其他治疗预防复发。一旦GERD被确诊并开始治疗，还必须考虑到GERD通常是一种慢性病可能需长期治疗。
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（一）一般治疗
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改变生活方式是GERD治疗的第一步，且应贯穿在整个治疗过程中。它包括抬高床头，减少脂肪摄入，餐后3h避免平卧，避免巧克力、咖啡、抗反流药物，戒烟酒，肥胖患者减轻体重等。
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（二）药物治疗
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选择适当药物，并进行长期维持治疗是目前大部分GERD患者的较好选择。如前述，治疗GERD药物大致分三类，联合用药较单一用药疗效佳。表3-1提供了各种药物治疗方案的疗效比较。
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由表3-1可看出PPIs或H2RA三联治疗及每日2次PPIs抑酸治疗可达到较佳的治愈缓解率。考虑到费用投入与疗效，我们推荐PPIs为主的三联治疗为首选。在过去对248例RE患者采用PPIs为主三联与H2RA三联对比治疗，发现虽然两组总疗效无明显差别，但以PPIs为主的治疗在显效率及生活质量改善方面明显优于H2RA为主的三联治疗，所以高生活质量的治疗需以PPIs为主。另外就经济—效益比显示PPIs为主的三联明显优于H2RA为主的三联方案。
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许多采用递增法（首先用H2RA治疗，对于无效患者逐步改用PPIs、加用促动力药）和递减法（用PPIs治疗，待症状控制后再减量维持）也表明递增法治疗过程中部分患者症状控制不满意，达到理想的治疗方法常需长时间摸索。而递减法症状控制快，临床调查时患者满意率高，药物经济学研究发现其并不增加患者治疗总体费用。从效价比分析以PPIs为主的治疗方案应为首选。
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