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（2）肿瘤型 有些药物，如睾丸酮、口服避孕药可诱发肝脏良性和恶性肿瘤。影像学检查肝内有占位性病变。
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（3）胆红素代谢障碍型 使胆红素的代谢发生障碍的药物可对胆红素的代谢途径中的生成、转运、结合和分泌等任何一个环节进行干扰，以致引起黄疸，但黄疸是可逆的，停药后能逐渐消退。
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要准确诊断药物性肝损害，首先应提高对它的认识和警惕性，尤其是对找不到明确病因、不典型的肝病，应想到药物性肝损害的可能。仔细询问患者的服药史和服药剂量甚为重要。如果患者有可疑用药病史，肝功能损害发生在用药后1～4周内，停用药后肝损害很快恢复，除外其他原因的肝病，则可考虑药物性肝损害。如果有典型的临床表现和实验室指标，则诊断更有把握。药物性肝损害需要与病毒性肝病、酒精性肝病和自身免疫性肝病相鉴别。但有时鉴别诊断十分困难。有学者根据临床医师诊断药物性肝损害的难点，提出一个容易操作的评分标准（表3-5）。
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表3-5 药物性肝损害的评分诊断标准（Maria 1997年)
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近年来，引起药物性肝损害的药物组成也有所改变。我们统计近年来报道的318例引起药物性肝炎的药物分布。发现除抗结核药仍居首位外，中草药所致的肝损害呈逐年上升趋势。过去认为，中草药安全性高，毒副作用少，很少引起肝损害。可近年来中草药所致的不良反应逐年增多，引起肝损害的病例也随之逐年增多。这可能与近年来大量开发中草药制剂有关。据国内1995—1997年间文献报道，中草药所致的肝损害占所有药物性肝损害的20％～30.2％之间，且呈逐年上升的趋势。单味中药如雷公藤、黄独、何首乌、斑蝥、蜈蚣粉、苍耳子、白果等；中成药：壮骨关节丸、消核片、逍遥丸、消银片、消癣宁、消石丹、天麻丸、首乌片、消咳喘、安络丸、华佗再造丸、大活络丹、小柴胡汤等均可引起肝损害。雷公藤引起的肝损害为轻度ALT升高；而壮骨关节丸引起的肝损害发生黄疸者多见，临床上表现为淤胆型肝炎；治疗银屑病的中药与黄独常可引起重型肝炎，甚至造成病人死亡。治疗肝病的药物也可引起肝损害：许多治疗肝病的药物也可引起肝损害。众所周知，治疗病毒性肝炎的抗病毒药物（如干扰素）和免疫调节剂可引起肝损害。另外，近年来发现，一些保肝药物、降酶药物和治疗肝病的中草药也可引起肝损害。例如联苯双酯，过去多用联苯双酯治疗药物性肝损害，近来发现，联苯双酯仅能够降低ALT, 而不能使原有肝损害的病理改变得到改善，反而可加重肝损害。引起AST升高及黄疸。还有治疗肝炎常用的小柴胡汤中的柴胡，Itoh等报道40例服用小柴胡汤治疗的患者，9例在用药过程中出现转氨酶升高及黄疸，肝活检证实为急性肝损害，停药后恢复。其中4例再次用药后，重现肝损伤，说明小柴胡汤确能诱发急性肝炎。作者认为该方剂引起肝损伤的机理可能与柴胡或黄芩的细胞原浆毒有关。
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【思考题】
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1．导致药物性肝损害的相关因素有哪些？
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2.药物性肝损害的临床类型及诊断方法如何？
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（厉有名）
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内科学新进展 第六节 消化道内镜治疗学概论
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摘 要 消化内镜主要包括胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜、胆道镜、子母镜、消化道超声内镜以及胶囊内镜。本节详细介绍消化道疾病的内镜治疗，包括食管狭窄的扩张治疗、GERD的内镜治疗、消化道息肉切除术、胃肠道恶性肿瘤的内镜治疗术、内镜下胆道取石术、胃毕氏Ⅱ式术后的ERCP和EST、胰腺疾病的内镜治疗、消化道出血的内镜治疗、消化道术后内镜直视下营养管的放置、经皮内镜下胃造瘘术和上消化道取异物术等。内镜治疗在明确诊断的同时完成治疗，具有简便、快速、高效、安全、对患者损伤小、并发症低、死亡率低和总耗费低等特点。
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Abstract Digestive endoscopy mainly contains gastroscope, duodenoscope, enteroscopy, choledochoscopy, mother-babyscope, ultrasonic endoscope and capsule endoscopy. In this section, therapeutic endoscopy for digestive diseases was introduced in detail, including dilation of esophageal stenosis, polyp removal, resection of early gastrointestinal malignancies, stone removal by percutaneous choledochoscopy, retrograde cholangiopancreatography（ERCP）and endoscopic sphincterotomy（EST）after Billroth II anastomosis, endoscopic therapies for pancreatic disease and gastrointestinal bleeding, nutrition tube placement, percutaneous endoscopic gastrostomy, foreign body removal from upper gastrointestinal tract. Diagnostic and therapeutic endoscopy can be performed at one time, wihch is much more convenient, efficient and securitive, with less injury, complication, mortality and cost.
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内镜诊断与治疗是近30年来发展起来的一门新兴学科，是现代医学科学和高新科学技术相结合的艺术结晶，是一门新的医学分支。主要研究解决内科不能解决的问题，简化和替代一些外科手术，从而为疾病的诊断和治疗提供一种新的选择和途径。消化内镜，作为内镜检查的先驱，也是现今内镜治疗最活跃的领域。早在1868年德国医生发明第一台硬式胃镜，到现在的纤维内镜、电子内镜、胶囊内镜，经历了120多年的发展。现今的消化内镜主要包括胃镜、十二指肠镜、小肠镜、双气囊套管式小肠镜、结肠镜、放大变焦结肠镜、胆道镜、子母镜、消化道超声内镜以及胶囊内镜。各种消化内镜有其各自特点和检查范围。如胆道子母镜：通过母镜的大活检管道将细径子镜送入胆道系统；超声内镜：进入胃肠道内进行超声检查，可非常清晰地显示食管、胃及肠道壁的正常层次结构，同时可显示邻近器官及淋巴结有无转移；胶囊内镜：从口腔吞入后利用胃肠蠕动到达不同部位，并将内镜图像发送到绑在患者腰际的无线感应接收器，利用电脑储存和分析，能比较清楚地看到小肠的内镜图像。
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消化内镜治疗既不同于内科保守治疗也不同于外科手术，是利用插至病灶局部的内镜，术者在直视或在X线介导下在患者体外进行各种治疗操作，操作结束后退出内镜即完成全部治疗。内镜治疗对于良性疾病有治愈作用，对于恶性病变可以有效地解除患者的痛苦，延长生存时间，提高其生活质量。随着内镜器械的逐步改进和内镜技术的不断发展，消化内镜的治疗手段日新月异，并深刻地改变了一些消化道疾病的临床治疗思路：①主动而有效地解决内科保守治疗难以解决的问题，如食管胃底曲张静脉破裂出血；②简化原有复杂而危险的治疗，替代某些手术，如急性化脓性胆管炎、急性胆原性胰腺炎、手术后胆管残留或复发结石等；③对不能手术的患者进行有效的姑息性或治愈性治疗，如食管癌性食管—气管（支气管）瘘、恶性胆道梗阻及食管吻合口漏等。内镜治疗为消化系统疾病患者在治疗上提供了一个新的选择和途径，是医学方法学的又一次进步。内镜治疗在明确诊断的同时完成治疗，具有简便、快速、高效、安全、对患者损伤小、并发症低、死亡率低和总耗费低等特点。例如，结肠镜检查确诊肠息肉后需行息肉摘除术。以往“经腹大肠息肉切除术”须开腹手术，肠管切开后切除息肉，部分病例需作“结肠次全切除术”，手术风险大，创伤重，并发症多，费用高。相比“结肠镜下高频电凝息肉切除术”，术前酌用普通镇静药，不需麻醉，术后一般不禁食，卧床和流质饮食3天后，即可下床活动和进食无渣半流质，两周后可恢复正常活动和饮食。正因为有此优点和特点，内镜治疗为广大患者，特别为急诊危重、高龄多病者所接受。
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通过消化内镜进行治疗已成为消化系疾病治疗的一个极其重要的组成部分，并且对消化道疾病的传统治疗产生了划时代的变革。随着今后科技的不断进步，相信内镜治疗将有更广大的应用领域。
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一、消化道狭窄的内镜治疗
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消化道狭窄患者中以食管狭窄的发病率最高、最常见，因其影响患者的进食，造成营养摄入障碍、生活质量低下而加重病情，失去各种治疗机会。引起狭窄的原因很多，主要包括先天性畸形、炎症、肿瘤、食管腐蚀伤后疤痕狭窄、放、化疗后和术后吻合口狭窄、贲门失弛缓症、周围器官占位病变压迫等因素。我国以食管癌及术后吻合口狭窄最多见。
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（一）食管狭窄的扩张治疗
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扩张器的类型众多，但原理基本相同，主要是通过机械性的扩张作用使狭窄食管组织扩张、撕裂而发挥治疗作用。
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1．食管狭窄扩张治疗的适应证
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食管贲门失弛缓症、炎性食管狭窄、腐蚀性食管狭窄、放射性食管狭窄、手术后食管疤痕狭窄、先天性食管狭窄和癌性食管狭窄的姑息扩张治疗等。
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2．扩张器类型