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内科学新进展 第六节 消化道内镜治疗学概论
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摘 要 消化内镜主要包括胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜、胆道镜、子母镜、消化道超声内镜以及胶囊内镜。本节详细介绍消化道疾病的内镜治疗，包括食管狭窄的扩张治疗、GERD的内镜治疗、消化道息肉切除术、胃肠道恶性肿瘤的内镜治疗术、内镜下胆道取石术、胃毕氏Ⅱ式术后的ERCP和EST、胰腺疾病的内镜治疗、消化道出血的内镜治疗、消化道术后内镜直视下营养管的放置、经皮内镜下胃造瘘术和上消化道取异物术等。内镜治疗在明确诊断的同时完成治疗，具有简便、快速、高效、安全、对患者损伤小、并发症低、死亡率低和总耗费低等特点。
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Abstract Digestive endoscopy mainly contains gastroscope, duodenoscope, enteroscopy, choledochoscopy, mother-babyscope, ultrasonic endoscope and capsule endoscopy. In this section, therapeutic endoscopy for digestive diseases was introduced in detail, including dilation of esophageal stenosis, polyp removal, resection of early gastrointestinal malignancies, stone removal by percutaneous choledochoscopy, retrograde cholangiopancreatography（ERCP）and endoscopic sphincterotomy（EST）after Billroth II anastomosis, endoscopic therapies for pancreatic disease and gastrointestinal bleeding, nutrition tube placement, percutaneous endoscopic gastrostomy, foreign body removal from upper gastrointestinal tract. Diagnostic and therapeutic endoscopy can be performed at one time, wihch is much more convenient, efficient and securitive, with less injury, complication, mortality and cost.
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内镜诊断与治疗是近30年来发展起来的一门新兴学科，是现代医学科学和高新科学技术相结合的艺术结晶，是一门新的医学分支。主要研究解决内科不能解决的问题，简化和替代一些外科手术，从而为疾病的诊断和治疗提供一种新的选择和途径。消化内镜，作为内镜检查的先驱，也是现今内镜治疗最活跃的领域。早在1868年德国医生发明第一台硬式胃镜，到现在的纤维内镜、电子内镜、胶囊内镜，经历了120多年的发展。现今的消化内镜主要包括胃镜、十二指肠镜、小肠镜、双气囊套管式小肠镜、结肠镜、放大变焦结肠镜、胆道镜、子母镜、消化道超声内镜以及胶囊内镜。各种消化内镜有其各自特点和检查范围。如胆道子母镜：通过母镜的大活检管道将细径子镜送入胆道系统；超声内镜：进入胃肠道内进行超声检查，可非常清晰地显示食管、胃及肠道壁的正常层次结构，同时可显示邻近器官及淋巴结有无转移；胶囊内镜：从口腔吞入后利用胃肠蠕动到达不同部位，并将内镜图像发送到绑在患者腰际的无线感应接收器，利用电脑储存和分析，能比较清楚地看到小肠的内镜图像。
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消化内镜治疗既不同于内科保守治疗也不同于外科手术，是利用插至病灶局部的内镜，术者在直视或在X线介导下在患者体外进行各种治疗操作，操作结束后退出内镜即完成全部治疗。内镜治疗对于良性疾病有治愈作用，对于恶性病变可以有效地解除患者的痛苦，延长生存时间，提高其生活质量。随着内镜器械的逐步改进和内镜技术的不断发展，消化内镜的治疗手段日新月异，并深刻地改变了一些消化道疾病的临床治疗思路：①主动而有效地解决内科保守治疗难以解决的问题，如食管胃底曲张静脉破裂出血；②简化原有复杂而危险的治疗，替代某些手术，如急性化脓性胆管炎、急性胆原性胰腺炎、手术后胆管残留或复发结石等；③对不能手术的患者进行有效的姑息性或治愈性治疗，如食管癌性食管—气管（支气管）瘘、恶性胆道梗阻及食管吻合口漏等。内镜治疗为消化系统疾病患者在治疗上提供了一个新的选择和途径，是医学方法学的又一次进步。内镜治疗在明确诊断的同时完成治疗，具有简便、快速、高效、安全、对患者损伤小、并发症低、死亡率低和总耗费低等特点。例如，结肠镜检查确诊肠息肉后需行息肉摘除术。以往“经腹大肠息肉切除术”须开腹手术，肠管切开后切除息肉，部分病例需作“结肠次全切除术”，手术风险大，创伤重，并发症多，费用高。相比“结肠镜下高频电凝息肉切除术”，术前酌用普通镇静药，不需麻醉，术后一般不禁食，卧床和流质饮食3天后，即可下床活动和进食无渣半流质，两周后可恢复正常活动和饮食。正因为有此优点和特点，内镜治疗为广大患者，特别为急诊危重、高龄多病者所接受。
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通过消化内镜进行治疗已成为消化系疾病治疗的一个极其重要的组成部分，并且对消化道疾病的传统治疗产生了划时代的变革。随着今后科技的不断进步，相信内镜治疗将有更广大的应用领域。
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一、消化道狭窄的内镜治疗
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消化道狭窄患者中以食管狭窄的发病率最高、最常见，因其影响患者的进食，造成营养摄入障碍、生活质量低下而加重病情，失去各种治疗机会。引起狭窄的原因很多，主要包括先天性畸形、炎症、肿瘤、食管腐蚀伤后疤痕狭窄、放、化疗后和术后吻合口狭窄、贲门失弛缓症、周围器官占位病变压迫等因素。我国以食管癌及术后吻合口狭窄最多见。
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（一）食管狭窄的扩张治疗
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扩张器的类型众多，但原理基本相同，主要是通过机械性的扩张作用使狭窄食管组织扩张、撕裂而发挥治疗作用。
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1．食管狭窄扩张治疗的适应证
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食管贲门失弛缓症、炎性食管狭窄、腐蚀性食管狭窄、放射性食管狭窄、手术后食管疤痕狭窄、先天性食管狭窄和癌性食管狭窄的姑息扩张治疗等。
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2．扩张器类型
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目前常用的有两类：
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（1）气囊扩张器 目前应用的气囊扩张器有3种形式：第一种为通过内镜活检孔道插入的，称TTS气囊；第二种是导丝引导气囊，称TTW气囊，如Rigiflex气囊；第三种可套在内镜前端的气囊。这三种气囊均可在内镜直视下或X线荧光屏监视下进行扩张。
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（2）非气囊扩张器 目前主要是Savary Gilliard扩张器，由聚乙烯制成，头部呈圆锥形，较细长，易通过较细的狭窄区，移行于圆柱体部分较硬，以增强扩张效果。有大小不同型号。可在内镜直视下或X线荧屏监视下操作。
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3．操作方法
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在进行扩张前必须例行常规内镜检查和食管吞钡造影检查，以充分了解狭窄的部位、狭窄程度和狭窄的范围以及狭窄的性质，然后根据病情和本单位的条件选择扩张术。
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（1）气囊扩张术 根据狭窄程度和部位选用不同型号的气囊，在内镜直视下或X线透视下，将气囊放置在狭窄区，充气3～5min，可反复扩张数次。此扩张方法的优点较为安全，操作方便。最适用于食管贲门失弛缓症，能改善吞咽困难，但往往需要多次反复扩张治疗。
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（2）Savary Gilliard扩张术 操作方法为先经内镜活检通道插入导引钢丝，并通过狭窄部位，退出内镜，留置导引钢丝，再沿导引钢丝缓缓插入扩张器。进行机械性扩张，根据临床需要，再依上法递增扩张器外径型号进行扩张，最后退出扩张器及导引钢丝，再插入内镜检查狭窄部位的扩张情况。如病情需要可间隔一星期再扩张一次。该扩张术具有方法简便，比较安全可靠的特点，是目前治疗食管狭窄较有效的方法之一。
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4．扩张后观察和注意事项
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食管狭窄扩张后，不可马上进食。应密切观察病情，注意有无胸痛、发热、咳嗽等。扩张后2h，如无不适，可以饮水，进少量半流食。扩张6～8h内，如无不适，可离院，随诊，如出现以上情况，应及时处理。
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（二）镜下放置食管支架术
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食管支架置入术通过在狭窄处放置支架产生持续扩张、支撑作用，形成人工食管腔道。
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