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1．急性药物性肝损害
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（1）肝细胞型 ①急性肝炎型：药物引起肝实质细胞的损害或坏死，其临床表现、实验室检查和病理改变均与急性病毒性肝炎类似。②急性脂肪肝型：主要是药物引起肝细胞的脂肪变性，其临床表现类似妊娠急性脂肪肝。
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（2）急性肝内淤胆型 药物引起胆汁分泌过程发生障碍，使胆汁不能到达十二指肠而反流入血液，临床上引起明显黄疸。临床表现类似于病毒性肝炎的胆汁淤积型或梗阻性黄疸。
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（3）混合型 有许多药物引起的肝损害不易归类，病理上兼有肝实质损害和胆汁淤积的两种病理改变，因此称之为混合型。国际卫生组织所属医学科学国际组织委员会认为：当ALT上升至正常上限2倍以上时，ALT/ALP≥5，为“肝细胞型”；ALT/ALP≤2，为“肝内淤胆型”；ALT和ALP均升高，ALT/ALP在2～5之间，为混合型肝损害。
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2．慢性药物性肝损害
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医学科学国际组织委员会认为：如肝功能异常持续时间不超过3个月，为“急性肝损伤”；如肝功能异常持续时间超过3个月，为“慢性肝损伤”；而我国临床上一般以第一次发病，肝功能异常持续半年以内的肝损伤为急性，两次以上发病或肝功能异常持续半年以上者为慢性。
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（1）慢性肝炎型 临床表现与病理改变均与肝炎病毒引起的慢性活动性肝炎相似。潜伏期较长，6个月～2年，起病缓慢，多在长期用药的情况下发生，有乏力、厌食、肝区疼痛、黄疸等症状，可有肝脏肿大、肝掌、蜘蛛痣等慢性肝病的体征，及关节痛、皮疹、闭经、多毛、痤疮等肝外系统表现。血清ALT升高，胆红素升高，凝血酶原时间延长，γ-球蛋白增高，IgG、IgM增高，此外尚能检测到自身抗体。多数病人停药后可恢复，再次用药症状迅速出现。
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（2）慢性肝内淤胆型 氯丙嗪和磺胺类等还可引起慢性胆汁淤积，临床有长期黄疸的表现，肝、脾肿大，肝功能异常，血清ALP和胆固醇明显增高，结合性胆红素增高。
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（3）慢性脂肪肝型 长期应用生长激素、肾上腺皮质激素、门冬酰胺酶等可引起像长期饮酒所致的酒精性脂肪肝一样的病理改变和临床表现。
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（4）肝血管病变型 6-巯鸟嘌呤和口服避孕药可引起肝静脉血栓形成和肝静脉阻塞综合征。某些抗肿瘤药物可直接损伤血管壁引起血管周围肝细胞坏死，继而引起肝小静脉阻塞病。
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（5）肝硬化 以上任何一型肝损害长期持续发展均可演变成为坏死后肝硬化、脂肪性肝硬化、胆汁性肝硬化或淤血性肝硬化等。
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3．其他
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（1）无症状性肝肿大 临床症状轻，但有肝脏肿大，轻度ALT和丙种球蛋白升高。病理组织学改变也很轻，仅有肝细胞肥大。
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（2）肿瘤型 有些药物，如睾丸酮、口服避孕药可诱发肝脏良性和恶性肿瘤。影像学检查肝内有占位性病变。
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（3）胆红素代谢障碍型 使胆红素的代谢发生障碍的药物可对胆红素的代谢途径中的生成、转运、结合和分泌等任何一个环节进行干扰，以致引起黄疸，但黄疸是可逆的，停药后能逐渐消退。
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要准确诊断药物性肝损害，首先应提高对它的认识和警惕性，尤其是对找不到明确病因、不典型的肝病，应想到药物性肝损害的可能。仔细询问患者的服药史和服药剂量甚为重要。如果患者有可疑用药病史，肝功能损害发生在用药后1～4周内，停用药后肝损害很快恢复，除外其他原因的肝病，则可考虑药物性肝损害。如果有典型的临床表现和实验室指标，则诊断更有把握。药物性肝损害需要与病毒性肝病、酒精性肝病和自身免疫性肝病相鉴别。但有时鉴别诊断十分困难。有学者根据临床医师诊断药物性肝损害的难点，提出一个容易操作的评分标准（表3-5）。
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表3-5 药物性肝损害的评分诊断标准（Maria 1997年)
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近年来，引起药物性肝损害的药物组成也有所改变。我们统计近年来报道的318例引起药物性肝炎的药物分布。发现除抗结核药仍居首位外，中草药所致的肝损害呈逐年上升趋势。过去认为，中草药安全性高，毒副作用少，很少引起肝损害。可近年来中草药所致的不良反应逐年增多，引起肝损害的病例也随之逐年增多。这可能与近年来大量开发中草药制剂有关。据国内1995—1997年间文献报道，中草药所致的肝损害占所有药物性肝损害的20％～30.2％之间，且呈逐年上升的趋势。单味中药如雷公藤、黄独、何首乌、斑蝥、蜈蚣粉、苍耳子、白果等；中成药：壮骨关节丸、消核片、逍遥丸、消银片、消癣宁、消石丹、天麻丸、首乌片、消咳喘、安络丸、华佗再造丸、大活络丹、小柴胡汤等均可引起肝损害。雷公藤引起的肝损害为轻度ALT升高；而壮骨关节丸引起的肝损害发生黄疸者多见，临床上表现为淤胆型肝炎；治疗银屑病的中药与黄独常可引起重型肝炎，甚至造成病人死亡。治疗肝病的药物也可引起肝损害：许多治疗肝病的药物也可引起肝损害。众所周知，治疗病毒性肝炎的抗病毒药物（如干扰素）和免疫调节剂可引起肝损害。另外，近年来发现，一些保肝药物、降酶药物和治疗肝病的中草药也可引起肝损害。例如联苯双酯，过去多用联苯双酯治疗药物性肝损害，近来发现，联苯双酯仅能够降低ALT, 而不能使原有肝损害的病理改变得到改善，反而可加重肝损害。引起AST升高及黄疸。还有治疗肝炎常用的小柴胡汤中的柴胡，Itoh等报道40例服用小柴胡汤治疗的患者，9例在用药过程中出现转氨酶升高及黄疸，肝活检证实为急性肝损害，停药后恢复。其中4例再次用药后，重现肝损伤，说明小柴胡汤确能诱发急性肝炎。作者认为该方剂引起肝损伤的机理可能与柴胡或黄芩的细胞原浆毒有关。
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【思考题】
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1．导致药物性肝损害的相关因素有哪些？
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2.药物性肝损害的临床类型及诊断方法如何？
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（厉有名）
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