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上述一些禁忌证是为了避免并发症产生而制定的，故属相对禁忌证。随着内镜操作技术改进和新器械的不断地开发，相对禁忌证也可变成适应证。在临床上要根据具体所见息肉的性质和范围、患者的年龄与全身情况以及术者所具有的技术和器械来决定。
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3．息肉切除方法
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（1）对于直径＜0.5cm无蒂小息肉用圈套法在关闭套圈袢时经常会滑脱，故一般采取电凝灼除或热活检灼除法。热活检灼除法适用于相对体积较大无蒂息肉，用热活检钳咬持息肉头部，然后向上轻轻提拉息肉，使基底形成天幕状假蒂，通凝固电流后基底黏膜发白，即行拔取，钳杯中央组织不会灼伤，仍可做病理学检查。电凝灼除术适用于更小息肉，插入电凝器，轻轻接触息肉然后即通电，息肉发白、坏死即可灼除。因该法不能取活组织，故也可先用活检钳咬取部分息肉后再电凝灼除。如无电凝器也可用圈套器钢丝稍伸出数毫米来代替。本法最适宜于多发性无蒂息肉。
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（2）对于直径＜2cm的无蒂息肉，圈套钢丝套入息肉后圈套管抵达息肉基底然后稍向上，在息肉基底稍上方是切除息肉最佳部位，轻轻地关闭圈袢套，稍收紧后再轻柔地提拉，使息肉向肠腔内提起，基底呈天幕状时即可通电。先电凝后电切或用混合电流，注意避免过度电凝，逐渐割下，否则会使肠壁灼伤过深引起穿孔。圈套时且不可选择过深部位或将临近正常黏膜套入。
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（3）对于有蒂息肉，为长蒂息肉时，圈套位置选择蒂的中央，尽可能保留残蒂1cm左右长短，并提起悬在肠腔中，与周围肠壁没有接触通电。不要怕残蒂留得过长引起息肉复发，因为息肉蒂柄是正常的肠黏膜，是由于息肉重力和随蠕动将黏膜牵拉而形成，并非是肿瘤性组织。一旦息肉摘除后重力消失，残蒂3～5d自然消失，恢复平坦。而残留较大蒂柄可保证电凝安全，避免穿孔。如摘除后发生即刻出血时，可立即再套圈凝固止血。短蒂息肉的圈套位置尽可能选择在蒂的息肉侧，当圈袢套入息肉后先不紧收钢丝，提高圈套器放置在蒂与息肉交界颈部再收紧钢丝，并将息肉悬在肠腔中，与周围肠壁无接触再通电。息肉圈套选择位置太近肠壁，如将邻近正常黏膜一起套入，或息肉未悬在肠腔中，而与周围或对侧肠壁有接触会引起异常电流，或圈套钢丝未收紧，钢丝接触周围黏膜均不正确，容易引起穿孔。细蒂息肉要注意关闭套袢钢丝时一定轻而慢，稍有阻力即停止勒紧，即可通电。一般可只用电凝电流，在充分凝固后即用力割断。如关闭套袢用力稍过猛即会引起机械性切割而出血。对粗蒂息肉一般应在套袢收紧后即通电，并应该交替使用电凝和电切电流。因为粗蒂息肉供血的血管较粗，位于蒂中央，如很快用电凝电切将息肉割下，因通电时虽表面黏膜发白，实际中央血管并未凝固会造成即刻出血。只有反复用电凝电切电流，逐渐割向中央，得到完全凝固后才割断可避免出血。头部大的有蒂息肉圈套后悬于肠腔中与周围黏膜不接触有一定困难，则要用密接法切除。即若与周围黏膜有接触，就要使该接触面有足够大，使单位面积中通过电流量减少，则接触面的温度就会降低不至于灼伤接触部肠壁或引起穿孔。如头大的息肉一次不能圈套入，可用分块切除，即先切除部分息肉头部，使头部体积变小再套入摘除。
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（4）直径＞2cm无蒂息肉，内镜下摘除该形态息肉极易引起出血和穿孔。应按剖腹手术肠道准备方案施行术前准备，一旦切除后出现并发症可立即进行手术处理。如基底较窄仍可按上述方法圈套摘除。如宽基底者可用多田倡导的大块活检法（strip biopsy)，即先高渗盐水注入黏膜下，在息肉的基底部注射1～2点，每点用1ml，然后用同样方法作圈套摘除。如用双活检管治疗镜可先伸入抓持钳咬持息肉头部提拉使基底形成假蒂，再圈套电凝摘除，此法可避免穿孔。如为更大的息肉可用分块分期切除法。即第一次先圈套息肉头部的一部分作斜形切除，然后再斜形切除对侧部分，使头部变小，再次完整地圈套息肉基底上方，完整地摘除。需注意该方法每次摘除息肉宁少勿多，每次切除后表面残留溃疡，再间隔2～3周待溃疡面愈合后作第二次切除，切除次数视息肉大小而定。即可避免穿孔并发症，又可得到病变组织，根据病理学检查结果决定治疗是否要继续或终止。有蒂性大息肉行内镜电凝切除术中应用金属夹作出血的预防性治疗，可先在病灶近基部的蒂柄上行金属夹一至数枚钳夹结扎，完整阻断血流后再行圈套电凝法切除病灶。
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四、胃肠道恶性肿瘤的内镜治疗术
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胃肠道恶性肿瘤的内镜治疗主要包括早期癌和进展期癌肿两部分。早期癌肿因病变浅表、病灶小、淋巴结转移率低、部分年老体弱或伴有其他器质性疾病不能耐受外科手术、不愿手术者，内镜下根治术是最理想的方法。目前主要采用经内镜黏膜切除术的方法切除病灶。应用内镜黏膜切除术（endoscopic mucoresectomy, 简称EMR）治疗早期胃癌，是随着内镜治疗技术的不断进步而逐渐发展起来的。它是一种对常规活检难以确诊的病变或对胃癌浸润深度难以估计的病例进行较大块活检的方法，后来又将此法应用于早期黏膜层胃癌的切除，又称胃镜下黏膜切除术。胃黏膜切除技术可应用于：①常规内镜活检不足以做出诊断的某些病变，如早期胃癌深达度、反应性淋巴组织增生症、黏膜下肿瘤等；②癌前病变的切除，如重度异型增生病灶、扁平隆起型腺瘤等；③治疗早期黏膜层胃癌：对小于2cm的高分化型腺癌或小于1cm的低分化型腺癌，多可一次性完全切除；如果病变范围较大，患者因高龄或全身情况较差不能耐受手术或拒绝手术，亦可行内镜下多次分割局部切除治疗。有文献报道，对2～5cm大小病变进行分次切除获得成功，但手术应在两周之内完成，以免瘢痕形成影响再切除的疗效。④内镜下黏膜切除法不仅适合于隆起型病变，也适合于平坦型及凹陷型病变，术前估计内镜切除成功的可能性非常重要，如提示癌肿已累及黏膜下层，内镜下无法完全性切除，应属禁忌。EMR治疗早期黏膜层胃癌前进行超声内镜检查是必要的，适合于行 EMR者超声内镜检查显示回声改变仅限于第一层高回声与第二层低回声层内（黏膜层），提示无溃疡性改变的癌侵犯仅限于黏膜层。
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超声内镜检查发现在第三层高回声层（黏膜下层）出现低回声改变伴或不伴固有肌层因癌侵犯破坏引起的中断和（或）溃疡性改变和（或）由于溃疡瘢痕所致的第二、四层的融合，为不适于EMR的指征。这些超声内镜发现提示，癌浸润或溃疡性改变或两者均存在已超出黏膜肌层。临床常用的内镜黏膜切除法有三种，包括单纯圈套切除法、双腔道内镜切除法和注射加圈套切除法。大量临床实践表明内镜黏膜切除术能够根除胃肠道早期癌肿，随着超声内镜的逐渐普及，对早期癌肿诊断的正确率明显提高。术后当病理检查提示切缘阳性、黏膜下层浸润和低分化腺癌时，应追加外科手术治疗；切缘阴性的早癌术后1、3、6、12个月内镜随访加活检检查。病变切除后造成的溃疡其治疗与消化性溃疡相同。内镜黏膜切除术的并发症主要有出血和穿孔。
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对于因各种原因不能手术治疗的进展期癌肿患者和术后复发患者，通过内镜下治疗能够稳定病灶、减少浸润、缓解症状、控制梗阻、出血等症状。治疗方法主要有经内镜用激光、微波和冷冻等使病灶凝固坏死法和注射法。激光治疗的机制是激光辐射点或区域的组织吸收光能，并将光能转化为热能，热能使组织凝固、碳化、气化。激光可用于治疗胃肠道癌肿引起的出血、梗阻和局部病灶，对黏膜下肿瘤效果差，肿瘤外压引起的腔内阻塞禁用激光治疗。目前应用最多的是Nd: YAG激光和氩离子激光等，激光治疗的主要并发症是穿孔。研究表明在肿瘤注射部位及其所属淋巴结内抗癌药物浓度极高，高浓度抗癌药对肿瘤细胞有较高的杀伤力，能阻碍癌细胞的复制和合成，较全身化疗浓度高而副作用小。注射法通过对病灶注射抗肿瘤药物、硬化剂使肿瘤缩小甚至消失，注射治疗的主要并发症是出血和穿孔。用于注射治疗的药物主要有5－氟尿嘧啶（5-FU)、丝裂霉素（MMC)、阿霉素（ADM）和各种硬化剂等。
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五、内镜下胆道取石术
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自1972年内镜下胆道取石术开展以来，很多患者避免了剖腹手术。目前主要有两种方法。
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1．气囊导管扩张取石
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主要用于数量较多的小结石，也可用取石后的胆道清扫，该方法的优点在于比较安全，不会引起结石嵌顿，并保持了乳头括约肌的完整性。缺点是不能取出大于1cm的结石，否则易造成乳头撕裂，气囊导管易受损等。
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2．内镜下十二指肠乳头切开术（EST)
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1974年Erlangrn首先报道了“内镜下十二指肠乳头括约肌切开术”，同年，川井、相马、Classen在第二届世界内镜会议上作了这方面的报告，近年来发展了一种针形切开刀进行内镜下十二指肠乳头切开。EST为目前广泛使用的内镜直视下手术。
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1982年Demling首先报道了内镜下机械碎石（EML)，采用该方法胆道取石不再受结石大小的限制。而且如遇到取石时发生结石及网蓝嵌顿时，即钳断网蓝柄部钢丝，退出内镜，将其钢丝插入碎石器套管，X线直视下，拉紧钢丝，用摇轮将网蓝收紧并挤碎结石。
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有条件也可用电气水压碎石及激光碎石。
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六、胃毕氏Ⅱ式术后的ERCP和EST
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BillrothⅡ式胃大部切除术后，因解剖位置的改变，又缺乏适用于BillrohⅡ术式患者ERCP和EST使用的专用内镜和器械，使得这些患者行ERCP和EST时变得较为困难。BillrothⅡ式术后ERCP成功率较正常的ERCP成功率低，据国外文献报道大约为89％～100％，因此不能因患者行过BillrothⅡ式手术而拒绝行ERCP检查。国内报道的成功率为75.4％。
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BillrothⅡ式术后行ERCP和EST困难的原因为：①通过输入袢困难：由于输入袢开口隐蔽，内镜较难进入；由于牵拉角度的关系，内镜难于越过屈氏韧带；输入袢过长，尤其是结肠前缝合，内镜难于抵达乳头。②乳头角度不佳，胆管造影插管困难，亦难于获得理想的切开角度。
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BillrothⅡ式术后ERCP和EST的特点及相应对策。
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1．辨认输入端
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BillrothⅡ式马鞍部两端有两个开口，首先必须辨认哪个是输入端：①根据手术记录，如近端对大弯侧者则下面这个开口为输入袢口，反之近端对小弯侧者，则上面的开口为输入袢入口。②如无手术资料可查，则应根据两者特点进行鉴别，输入袢进镜易受阻，肠腔不干净有气泡，有时有胆汁，而输出袢则较易进镜且肠腔干净。③必要时可借助X线进行鉴别，如透视下见十二指肠镜前进入盆腔，则肯定是误进了输出袢，可退镜并在输出端做一活检，活检的血迹可作为错误路径的标志的。
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2．通过输入端侧视镜进入输入袢的方法与进幽门口的方法相同，但较困难，尤其是近端对小弯侧者，输入端在上方较隐蔽。而前视镜进入输入端则较容易。对进入输入端困难者，则可患者改变体位，或可用退镜法。
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