1700630510
3．越过屈氏韧带
1700630511
1700630512
在屈氏韧带处的情况与肠镜通过肝曲和脾区相似，可采用谨慎滑镜、钩拉或转动体位等，一般都能超过屈氏韧带。
1700630513
1700630514
4．插管
1700630515
1700630516
BillrogthⅡ式术后的十二指肠乳头与正常的情况正好相反，因此插管是6点而不是12点，因标准导管往往形成一弧度故常易插入胰管，相对对策是：①在导丝引导下进入；②新的造影管；③前视镜；④变动患者体位；⑤操作者身体作较大转动并配合旋钮的调节；⑥先抽出造影管，使前壁放在开口上，使内镜移动接近乳头；⑦用对吻式造影法。
1700630517
1700630518
5．切开
1700630519
1700630520
切开的位置变化，切开的位置是6点而不是12点，如发生困难可采用特殊“乙状弓形”切开刀，或用针形切开刀先在乳头上方胆总管末端区域作一切开，然后逐渐将与乳头开口之间的黏膜切开。
1700630521
1700630522
BillrothⅡ式术后患者ERCP及EST时肠穿孔发生率高，其原因为：①输入袢较长，游离而活动度较大，镜身结圈亦造成肠撕裂。②屈氏韧带处肠腔易形成锐角，进镜不当时易造成穿孔。③插管、切开及取石不当易造成乳头附近穿孔。
1700630523
1700630524
十二指肠侧视镜和胃镜前视镜的比较：直视镜视野清楚，插镜方便，尤其是较易进入输入端和越过屈氏韧带，插管方面亦与BillrothⅡ式术后的胆道相一致。其缺点为直视镜较短，但必要时可用小儿肠镜克服之；第二个缺点是无抬举器，但由于直视镜的钳道方向与BillrothⅡ式术后乳头胆道方向相对一致，故不用抬举器亦能插入。国内胡冰报道的前视镜15例和侧视镜46例的成功率分别为73.3％和67.4％。但亦有很多学者提倡采用侧视镜。
1700630525
1700630526
虽然BillrothⅡ式术后的ERCP和EST操作困难，并发症高，但仍不失为一项有价值的诊疗手段。随着操作技术的改进及专用器械的开发，其诊疗水平必将大大提高。
1700630527
1700630528
七、胰腺疾病的内镜治疗
1700630529
1700630530
对可疑有胆源性轻、中型胰腺炎患者，发病后24～72h内实行早期ERCP检查不会加重病情，增加并发症，延长患者的住院天数及增加费用。治疗性ERCP可清除胆管结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使重症胆源性胰腺炎患者病情迅速改善并可减少复发。
1700630531
1700630532
对没有明确的酗酒史及胆石症病史的急性特发性胰腺炎患者中，行ERCP约有40％～50％患者被发现有潜在病因，如胆道微结石、胆管囊肿、乳头部肿瘤、十二指肠憩室、胰管或乳头狭窄、胰腺分裂症等。ERCP同时测定胰管及胆管压力，可发现Oddi括约肌压力升高及功能障碍。如狭窄可气囊扩张并放置内支架；若胰腺炎的反复发作与括约肌功能障碍有关，可常规行乳头括约肌切开术，以降低胰管压力。
1700630533
1700630534
胰管结石常位于壶腹部胰管近端2～4cm内，可在乳头括约肌切开或主胰管括约肌切开后，用气囊导管或网篮将结石取出。如胰管多发性结石需分次内镜处理，治疗间期可放置鼻胰管引流，必要时放置内支架以充分引流。胰管内大的结石或狭窄处的结石可辅用体外震波碎石治疗。经超声内镜腔内（胃或十二指肠）穿刺引流紧贴胃或十二指肠壁胰腺假性囊肿已成为重要临床治疗手段。＞4～6cm的假性囊肿一旦确诊宜立即行内引流。囊肿与主胰管相通者可鼻胰管引流。如胰腺假性囊肿合并主胰管完全阻塞，经超声内镜腔内穿刺引流囊液是内镜介入唯一可行途径。经超声内镜证实囊肿与胃壁或十二指肠紧贴的患者可在超声内镜引导下，以针型乳头切开刀作囊肿胃造瘘或囊肿十二指肠造瘘，气囊扩张后放置内支架，为避免因囊液含组织碎屑而阻塞支架致引流失败，放置多支架可显著改善引流效果。
1700630535
1700630536
八、消化道出血的内镜治疗
1700630537
1700630538
消化道出血是一类常见疾病，主要由炎症、溃疡、肿瘤（良、恶性）、曲张静脉破裂、血管畸形、憩室和血液系统疾病等引起。通过内镜下治疗不但能够迅速有效地控制急性出血，而且对防止再出血也具有重要意义。临床上主要适应于药物治疗无效，不具备手术条件、不能手术或不愿手术、内镜诊治过程中出血以及具有再次出血危险的患者。常用内镜下止血方法有止血药物病灶喷洒法、凝固止血法、局部注射法、结扎法和止血夹等方法。喷洒止血法是最常用的内镜下止血方法，具有简单、易行、可重复和并发症少等优点，主要适用于内镜诊治过程中出血和以渗血为主的急、慢性出血病灶的止血。常用止血药物包括冰去甲肾上腺素液、孟氏液、凝血酶液和组织黏胶剂等。凝固止血法包括高频电、微波、激光、热探头和冷冻等技术方法，目前临床应用最多的是高频电凝固止血法，主要适用于内镜诊治过程中出血和以渗、涌血为主的急、慢性出血病灶的止血。其主要并发症是穿孔、出血和电灼伤。注射止血法主要用于食管和胃底曲张静脉破裂出血者和其他各种原因引起的胃肠道急、慢性出血者。用于注射的药物有高渗盐水、无水酒精、肾上腺素、凝血酶、组织黏胶剂和各种硬化剂等。并发症有疼痛、发热、溃疡、菌血症、出血、狭窄、穿孔、栓塞、胸腔和心包积液等。结扎法主要用于食管静脉曲张破裂出血的止血和预防，通过结扎曲张静脉，闭塞曲张静脉腔，使曲张静脉纤维化，从而达到止血、减少再出血和消灭曲张静脉的目的。止血夹止血治疗是近年来出现的新技术，主要用于小动脉的破损出血，疗效确切可靠，对喷血病灶的作用明显优于它法。也有报道用于控制EV和GV破裂出血和消除曲张静脉。经内镜止血术具有创伤小、速度快、疗效确切等优点。
1700630539
1700630540
下面以食道静脉曲张为例来介绍消化道出血的内镜治疗。
1700630541
1700630542
胃底静脉断流术后，食管静脉曲张破裂出血的复发率高达20％～30％，内镜治疗的方法主要有注射硬化剂和内镜下食管曲张静脉结扎术，也可同时联合应用组织黏合剂或钛夹，以进一步提高治疗的可靠性。
1700630543
1700630544
1．注射硬化剂
1700630545
1700630546
硬化剂注射对食管静脉曲张的疗效确切，但术中拔针后出血的发生率高，术后并发症也较多。对术中拔针后针孔出血，可采用预先降低压力的方法，如采用生长抑素等，或可先用三腔管压迫胃底再插入胃镜进行治疗。亦可采用胃镜外套气囊进行操作，该气囊作用有：①注射前气囊先压迫食管静脉，使静脉鼓起，便于穿刺。②注射后压迫穿刺点，有助于压迫止血。③对穿刺点压迫也有助于防止硬化剂的迅速流散。④如万一发生大出血，可将胃镜插入胃腔后，气囊压迫胃底出血。总之大大地提高了操作的效果及其安全性。对术后食管穿孔的并发症的预防主要是进针不宜太深，血管旁注射硬化剂剂量宜小。
1700630547
1700630548
2．内镜下食管静脉结扎术（EVL)
1700630549
1700630550
该方法已从单个皮圈结扎发展到五环或六环皮圈连续结扎，对EVL和硬化剂治疗比较结果显示，在控制活动出血，预防再出血效果方面两者相仿。但EVL并发症少，存活期长，且操作简便，故相当数量的原本可能进行硬化剂注射的患者被EVL所取代。而较多报道认为EVL对肝功能无不良影响。许多ChildⅢ级患者经EVL治疗，亦取得较好的疗效。
1700630551
1700630552
注射硬化剂和食管结扎均为治标措施，因此治疗后食管曲张静脉又可再出现。近来又出现两者联合使用的报道，即先行硬化剂注射，同时在同根静脉下2cm处进行结扎，以后随访对未闭合的小静脉多次注射治疗，直至全部闭合，据报道有良好的疗效。
1700630553
1700630554
EVL尽管操作相对简便，但仍有几点必须注意：
1700630555
1700630556
（1）对轻度食道静脉曲张者不宜实施，因曲张静脉细而吸引不佳，反而引起出血。
1700630557
1700630558
（2）结扎不应在同一个平面上，而应螺旋式上升。
1700630559
[
上一页 ]
[ :1.70063051e+09 ]
[
下一页 ]